3. Лечение

- Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком билиарного тракта [20].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa).

- В качестве предоперационной подготовки больных ХЦР рекомендуется рассмотреть эмболизацию ветвей воротной вены (как правило, правой, иногда в сочетании с эмболизацией четвертой сегментарной ветви) [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: предоперационная эмболизация ветвей воротной вены повышает объем остающейся паренхимы печени при ее резекции и показана при объеме остающейся паренхимы < 25%, что позволяет снизить риск развития печеночной недостаточности. Хирургическое лечение выполняется через 3 - 5 недель после эмболизации воротной вены.

- При наличии явлений механической желтухи рекомендуется провести предоперационную декомпрессию желчевыводящих путей (чрескожная чрезпеченочная холангиостомия, назобилиарное дренирование, стентирование) [22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: Необходимость рутинного применения предоперационного дренирования протоков ввиду механической желтухи при возможности радикальной операции сомнительна.

- При резектабельном РЖП (Стадии I - II, T_1-2N₀M₀) рекомендуется выполнение расширенной холецистэктомии с резекцией S IV - V сегментов печени в объеме R0 единым блоком с клетчаткой и лимфоузлами (ворот печени, гастропеченочной связки, ретродуоденальных) с или без резекции желчных протоков в зависимости от распространенности опухоли [23 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарий: факторы резектабельности РЖП определяются стадией процесса в соответствии с классификацией TNM 2010, а также локализацией опухоли. К противопоказаниям для хирургического лечения относят: наличие множественных метастазов в печень, асцит, множественные перитонеальные метастазы, опухолевое поражение гепатодуоденальной связки, окклюзию крупных сосудов, низкий статус общего состояния по шкале Карновского.

- При РЖП с инвазией мышечной оболочки (Стадия I, T_1BN₀M₀) в случае выявления после холецистэктомии по поводу "холецистита" рекомендуется выполнение в ближайший срок повторной операции в объеме резекции печени (ложе желчного пузыря) в сочетании с лимфодиссекцией после исключения признаков нерезектабельности по данным методов. Уровень убедительности рекомендаций - B. (Уровень достоверности доказательств - II)

Комментарий: при ранней стадии (pT1a) рака желчного пузыря, выявленного после холецистэктомии, повторное хирургическое лечение не требуется [25].

- При резектабельном внутрипеченочном ХЦР (Стадии I - II, T_1-2N₀M₀) рекомендуется выполнение резекции печени в сочетании с лимфодиссекцией ворот печени, по ходу общей печеночной артерии, за головкой поджелудочной железы, в случае инвазии внепеченочных желчных протоков целесообразна их резекция с последующей реконструкцией [26].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: наличие мультифокального распространения в печени и метастазов в лимфатических узлах, инвазии воротной вены и общей печеночной артерии, инвазии соседних органов, вовлечения печеночных протоков второго порядка с обеих сторон (Bismuth IV) при опухоли Клацкина, считаются противопоказаниями к операции в связи с плохой выживаемостью, но возможность хирургического подхода к лечению может быть рассмотрена у тщательно отобранных больных.

- При внутрипеченочном ХЦР трансплантация печени рутинно не рекомендуется в связи с высокой вероятностью раннего рецидива заболевания [27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- При раке холедоха рекомендуется панкреатодуоденальная резекция с удалением региональных лимфоузлов единым блоком со срочным гистологическим исследованием края отсечения протока с последующим формированием анастомозов [28].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- При резектабельном раке проксимальных отделов желчного протока (Стадии I - II, T_1-2BN₀M₀) рекомендуется хирургическое лечение в объеме расширенной гемигепатэктомии с удалением первого сегмента печени, лимфодиссекцией, резекцией внепеченочных желчных протоков и формированием билиодигестивных анастомозов.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарий: при инвазии воротной вены целесообразна ее резекция с последующей пластикой. Возможно улучшение отдаленных результатов в случае превентивной резекции воротной вены без убедительных данных за ее инвазию [29 - 30].

- Молекулярно-генетическое исследование образцов опухоли с определением мутаций гена KRAS, BRAF, транслокации ROS1, ALK, Her-2new, микросателлитной нестабильности.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарий: активирующие мутации, определяющие чувствительность опухоли к таргетной терапии, могут быть выявлены до 10% случаев.

Адъювантная химиотерапия рака билиарного тракта: после радикального хирургического лечения рекомендовано проведение монотерапии капецитабином (8 курсов), вне зависимости от поражения лимфатических узлов и степени дифференцировки опухоли, за исключением опухоли Клацкина. У больных с низкодифференцированными опухолями и/или метастазами в лимфатических узлах, может проводиться полихимиотерапия режимами гемцитабин/цисплатин, гецитабин/капецитабин (таблица 6). [31 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - II)

Комментарий: после нерадикальной операции (R1/R2) или метастазах в лимфатических узлах возможно выполнение ререзекции, проведения системной химиотерапии (согласно принципам лечения метастатического процесса), а также химиолучевая терапия (ХЛТ) с фторпиримидинами. Настоятельно рекомендуется проводить послеоперационную лучевую терапию (ЛТ) с использованием технологий 3D конформной ЛТ или IMRT. Облучению подвергается ложе удаленной опухоли и регионарные зоны. Лучевая терапия проводится РОД 2 Гр до СОД 46 Гр, а при R1/R2 до 50 - 60 Гр на ложе удаленной опухоли. После завершения ХЛТ показана монохимиотерапия капецитабином (при низкой степени дифференцировки опухоли и/или метастазах в лимфатических узлах возможно применение комбинированных режимов гемцитабин/цисплатин, гемцитабин/капецитабин) [31, 32, 34 - 39].

- При локальном рецидиве рака билиарного тракта после радикального хирургического лечения рекомендуется рассмотреть варианты локального контроля (повторная резекция печени, методы локальной деструкции или химиоэмболизация печеночной артерии при изолированном поражении печени после операции по поводу внутрипеченочной холангиокарциномы, фотодинамическая терапия или внутрипротоковая лучевая терапия при рецидиве рака внепеченочных желчных протоков) [40].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- При поздних стадиях рака билиарного тракта и неоперабельном внутрипеченочном ХЦР (Стадии IIIa - IVa, T_3-4N_0-1M₀) рекомендуется рассмотреть применение локорегионарных методов лечения (РЧА, ТАХЭ, ТАХЭ с микросферами, ТАРЭ с иттрием-90, селективная внутрипеченочная артериальная химиотерапия, стереотаксическая лучевая терапия с использованием 3 - 5 дневного режима фракционирования дозы до СОД 30 - 50 Гр [41 - 44, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III).

- При локализованном внутрипротоковом поражении желчных протоков (Стадии IIIa - IVa, T_3-4N_0-1M₀) рекомендуется рассмотреть применение фотодинамической терапии (ФДТ).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIв)

Комментарий: ФДТ включает в себя внутривенное введение фотосенсибилизирующих препаратов с последующим селективным облучением светом определенной длины волн внутрипротоковой зоны опухолевого поражения, чтобы инициировать локализованную активацию препарата, улучшает общую выживаемость пациентов с внутрипротоковой неоперабельной холангиокарциномой и раком холедоха [45 - 46].

- При поздних стадиях внепеченочного рака билиарного тракта (Стадии IIIa - IVa, T_3-4N_0-1M₀) может быть рекомендована (химио)-лучевая терапия с целью контроля симптомов, обусловленных локальным распространением опухоли [47].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарий: одновременно с лучевой терапией может быть рекомендовано применение фторурацила или капецитабина (предпочтительнее). Лучевая терапия проводится в режиме стереотаксического облучения за 3 - 5 фракций до СОД 30 - 50 Гр. Одновременное использование гемцитабина не рекомендуется в связи с ограниченным опытом и высокой токсичностью лечения.

- При диссеминированном раке билиарного тракта (Стадия IVв, M1) и удовлетворительном общем состоянии пациента (ECOG 0-1) рекомендуется рассмотреть возможность лечения в рамках клинических исследований или системная химиотерапия гемцитабином в сочетании с производными препаратов платины или на основе фторпиримидинов. (таблица 6) [48 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: химиотерапия при наличии дренажей и стентов в билиарном дереве часто (> 50% пациентов) осложняется обострением острого холангита, холестазом и холестатическим гепатитом. Рекомендуется активный мониторинг состоятельности дренирования, своевременная замена дренажей, профилактические промывания дренажей растворами антибактериальных препаратов. При подозрении на инфицирование - своевременная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, при необходимости корригируемая на основании результатов бактериального посева с определением индивидуальной чувствительности микробной флоры к антибиотикам.