3. Лечение

- Рекомендовано на этапе экстренной первичной медико-санитарной помощи вне медицинской организации - в основном тщательный сбор токсикологического и наркологического анамнеза, оценка состояния жизненно важных функций организма и коррекция их нарушения. При легких и средне-тяжелых формах отравления лечение заключается в купировании психических расстройств, артериальной гипертензии, тахикардии. При тяжелых состояниях могут понадобиться мероприятия интенсивной терапии, реанимации (как правило, сердечной), проводимые по общим принципам в условиях догоспитального этапа. Пациентов необходимо госпитализировать в ОРИТ.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности - 4)

- Рекомендовано на этапе стационарной медицинской помощи - симптоматическая интенсивная терапия.

1. Интенсивная терапия психомоторного возбуждения, судорожного синдрома:

Уровень убедительности - D (уровень доказательности - 4)

Комментарии:

Легкая ажитация - обеспечение покоя

Более выраженная ажитация - мягкая фиксация больного, лечение следует начинать с бензодиазепиновых производных: Диазепам**, Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, Мидазолам (есть опасность чрезмерной седации)

Антипсихотики: Левомепромазин**, Галоперидол**, Оланзапин (однако не следует применять как терапию первой линии).

При серотонинергическом синдроме (тремор, дрожь, ригидность, гипертермия, саливация, ажитация, спутанность) показано применение хлорпромазина** внутримышечно, начальная доза 12,5 мг, максимальная доза 1 мг/кг.

Показания к назначению нейролептиков - психомоторное возбуждение при остром отравлении производными фенэтиламина (амфетамин, МДПВ, мефедрон и др.)

Противопоказания к назначению нейролептиков: гипертермия, судороги, кома, выраженная дегидратация, гиповолемия, шок.

- Рекомендовано для купирования судорог: Диазепам** 10 мг внутривенно в течение 2 мин, при необходимости повторить через 10 мин. При рефрактерных судорогах - тиопентал натрия** внутривенно капельно, начальная доза до 100 мг/мин в течение 2 - 3 мин. Затем снизить дозу до 10 мг/мин (если судороги купированы) в течение 20 - 30 мин. Если судороги не купированы или рецидивируют - интубация трахеи, ИВЛ с миорелаксантами и увеличение дозы барбитуратов.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности - 4)

- Рекомендовано при коматозном состоянии с угнетением дыхания проведение немедленной интубации трахеи и ИВЛ.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности - 4)

Комментарии: В случаях сочетанного отравления опиатами и психостимуляторами, дезоморфином, налоксон противопоказан, т.к. может привести к прогрессированию возбуждения и вызвать отек легких.

- Рекомендовано лечение нарушений сердечной деятельности.

Примечание: Гипертензия и тахикардия обычно купируются после снятия психомоторного возбуждения бензодиазепинами (однако, при отравлении кокаином эта терапия не всегда бывает эффективной).

- Рекомендовано при отсутствии эффекта седации вводить нитраты внутривенно капельно - изосорбида динитрат 2 - 10 мг/ч до 20 мг/ч при нитроглицерин** 10 - 200 мкг/мин, до максимальной дозы 400 мкг/мин. Рекомендуется клонидин** сублингвально 0,15 мг (при отсутствии эффекта от нитратов) или нифедипин**., при резистентной гипертензии можно использовать бета-блокаторы (противопоказаны при отравлении кокаином) - осторожное медленное микроструйное введение лабеталола**, при рефрактерной тахикардии возможно использование неселективных бета-блокаторов.

При отравлении кокаином тахиаритмия, гипертензия, острый коронарный синдром применение бензодиазепинов далеко не всегда бывает эффективным. Блокаторы кальциевых каналов снижают гипертензию, спазм коронарных сосудов, но не влияют существенно на тахикардию. Сосудорасширяющие нитросодержащие средства (нитроглицерин, натрия нитропруссид) могут значительно снизить АД и вызвать компенсаторную тахикардию. Альфа-адреноблокаторы снижают гипертензию и спазм сосудов, но не влияют на тахикардию. Агонисты альфа-2-адренорецепторов (дексметомидин) могут быть эффективны, оказывают седативный эффект, сердечно-сосудистые эффекты носят дозозависимый характер: при низкой скорости инфузии преобладают центральное влияние, приводящее к снижению частоты сердечных сокращений и артериального давления, при высоких дозах преобладает вазоконстрикторное действие, но имеется мало наблюдений Наиболее эффективно купировали гипертензию и тахикардию (без побочных эффектов) - лабеталол**, карведилол [18]

Уровень убедительности - C (уровень доказательности - 1)

- Настоятельно рекомендована при развитии инфаркта миокарда консультация специалиста-кардиолога, лечение соответственно выявленной патологии

- Настоятельно рекомендовано при тахиаритмии мониторирование ритма, оксигенотерапия,

Примечание: следует учитывать, что желудочковая аритмия может быть вызвана как непосредственно действием кокаина, так и вызванной им ишемией миокарда.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности - 4)

- Коррекция водно-электролитного баланса:

Примечание: Характерна выраженная дегидратация вследствие активизации метаболических процессов, мышечной активности, гипертермии, уменьшения потребления жидкости, в связи с чем, необходимо проведение инфузионной терапии, восстановление диуреза не менее 0,5 мл/кг в час, коррекция электролитных нарушений и ацидоза.

- Рекомендована инфузионная терапия не менее 25 - 30 мл/кг, состав определяется по анализу электролитов: при гипернатриемии - 5% декстроза** и растворы электролитов с пониженным содержанием натрия; при гипонатриемии - раствор натрия хлорида 0,9%**.

Рекомендовано при гиповолемическом шоке (АД среднее ниже 70 мм рт.ст.) выполнение катетеризации подключичной вены, измерение центрального венозного давления (ЦВД), введение в состав инфузионной терапии препаратов модифицированного желатина, гидрокарбоната натрия** при метаболическом ацидозе.

Примечание: при температуре более 38,5 °C - признак тяжелого отравления - необходима дифференциальная диагностика с инфекционным заболеванием, в частности, с менингитом!

- Рекомендованы с целью коррекции гипертермии седация бензодиазепинами, регидратация, наружные методы гипотермии (пакеты со льдом или ванна с холодной водой). Вентилятор не эффективен. При рефрактерной гипертермии - перевод на ИВЛ с миорелаксантами.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности - 4)