Приложение. Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)

Экспертное заключение

(протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации ______________________________________

Медицинская документация N __________________________,

лечащий врач ______________________________________________________________

N полиса обязательного медицинского страхования ___________________________

Пол _____________ Дата рождения ___________________________________________

Адрес застрахованного лица ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации ______________________________________

Счет N _______ от "__" ____________________ 201_ г.

Длительность лечения (к/дни) всего ________________________________________

Стоимость всего _________________________________________________ руб.

отделение ________________________ с _____ по ____, к/д. _______;

отделение ________________________ с _____ по ____, к/д. _______;

отделение ________________________ с _____ по ____, к/д. _______.

Эксперт качества медицинской помощи _______________________________________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__" ______ 201_ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,

самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

___________________________________________________________________________

Операция _________________________, дата "__" _____________________ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический:

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________