Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N...

Приложение 5. Реестр актов медико-экономического контроля (Рекомендуемый образец)

Приложение 5

к Порядку организации

и проведения контроля объемов,

сроков, качества и условий

предоставления медицинской

помощи по обязательному

медицинскому страхованию

Рекомендуемый образец

Реестр актов медико-экономического контроля

N ____ от ___________ г.

Период _________________ 201_ г. - _______________ 201_ г.

Вид медико-экономического контроля: ________ (первичный - 1, повторный - 2)

Наименование и код страховой медицинской организации (территориального

фонда), получившего счета от медицинской организации

___________________________________________________________________________

Название и код территории местонахождения страховой медицинской

организации (территориального фонда)

___________________________________________________________________________

Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей

Счет ______________________________________________________________________

Код _______________________________________________________________________

На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги,

оказанные застрахованным лицам.

Всего предоставлено счетов на сумму __________________________________ руб.

Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:

За медицинскую помощь, оказанную стационарно:

счет(ов) _____________________ реестров счетов ________________________

на сумму ___________________ руб.

За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:

счетов _______________________ реестров счетов ________________________

на сумму ___________________ руб.

За медицинскую помощь, оказанную амбулаторно:

счет(ов) ____________________ реестров счетов _________________________

на сумму ___________________ руб.

За медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации:

счетов ______________________ реестров счетов _________________________

на сумму ___________________ руб.

1. Согласовано к оплате всего:

Счетов __________________________ на сумму ___________________________ руб.

реестров счетов на сумму: _________________________ руб.,

в том числе:

за медицинскую помощь, оказанную стационарно

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за медицинскую помощь в дневном стационаре

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за медицинскую помощь, оказанную амбулаторно

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: _________________ руб.

в том числе:

за медицинскую помощь, оказанную стационарно

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за медицинскую помощь в дневном стационаре

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за медицинскую помощь, оказанную амбулаторно

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за превышение согласованных объемов медицинской помощи на сумму:

_________________ руб.

2.1. Не подлежит оплате _______ счетов на сумму ______________________ руб.

2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: __________________ руб.

___________________ счетов

Код структурного подразделения

Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)

N индивидуального счета

Период (месяц)

N полиса обязательного медицинского страхования

Код территории страхования

Код причины отказа в оплате

Сумма, подлежащая отказу в оплате

Код финансовых санкций

Сумма финансовых санкций

Примечания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: __________ руб.

___________ счетов

Код структурного подразделения

Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)

N индивидуального счета

Период (месяц)

N полиса обязательного медицинского страхования

Код территории страхования

Код причины отказа в оплате

Сумма, подлежащая отказу в оплате

Код финансовых санкций

Сумма финансовых санкций

Примечания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму:

__________ руб. ___________ счетов

Код структурного подразделения

Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)

N индивидуального счета

Период (месяц)

N полиса обязательного медицинского страхования

Код территории страхования

Код причины отказа в оплате

Сумма, подлежащая отказу в оплате

Код финансовых санкций

Сумма финансовых санкций

Примечания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.2. Не принято к оплате в связи с превышением установленных комиссией по

разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

объемов медицинской помощи на общую сумму _________________ руб.,

в том числе:

за медицинскую помощь, оказанную стационарно

на сумму: _________ руб.

за медицинскую помощь в дневном стационаре

на сумму: _________ руб.

за медицинскую помощь, оказанную амбулаторно

на сумму: _________ руб.

за медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации

на сумму:

_________ руб.

Подразделения МО

Код отделения

Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)

Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг

Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов

Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов

В т.ч.: до проведения повторного МЭК

Сумма, удерживаемая в текущем месяце

Сумма, подлежащая удержанию в последующий период

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Дата предоставления счетов страховой медицинской организации

(территориальному фонду) медицинской организацией "__" ____________ 201_ г.

Дата проверки счетов (реестров) "__" ____________ 201_ г.

Специалист (Ф.И.О. и подпись) _____________________

IV. Преемственность (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций) Приложение 6. Реестр актов медико-экономической экспертизы (Рекомендуемый образец)