Приложение 7. Претензия (Форма)

От ________________________________________

(наименование медицинской организации)

Претензия

В _____________________________________________________________________

(территориальный фонд обязательного медицинского страхования)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой

медицинской организацией __________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

согласно акт(а, -ов) медико-экономической экспертизы/экспертизы качества

медицинской помощи N __ от 201_ г. специалиста-эксперта/эксперта качества

медицинской помощи

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Сумма взаиморасчета ___________________________________________________

Обоснование несогласия ________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ________________________

застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму _____________________ рублей.

Приложения:

1) Материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской

деятельности на ___ лист(е, -ах);

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации ______________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" ___________ 201_ г.

М.П.