I. Общая часть

I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ.

Экспертом качества медицинской помощи

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. эксперта) или идентификационный номер)

по поручению ______________________________________________________________

(наименование направившей организации)

Поручение N _______________________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________

(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)

произведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления

нарушений прав застрахованного лица ______________________________________,

N полиса обязательного медицинского страхования

_________________________________________________

Место оказания медицинской помощи

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, отделения)

Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________________________

Медицинская документация N __________________

учетно-отчетная документация N _________________

Период оказания медицинской помощи:

с "__" _________ 201_ г. по "__" __________ 201_ г.

Диагноз, установленный медицинской организацией ___________________________