Опросный лист состояния здоровья ребенка (CHAQ)

В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка вли<...> приспособленность к жизни. Вы можете дать любые замечания на оборотной стороне этой стра<...> на вопросы, Вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физически <...> ребенка (среднее состояние в течение всего дня) ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ. ИМЕЙТЕ В ВИД <...> ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ БОЛЕЗНЬЮ. Если ребенок из-за возраста не может вы <...> либо из функций, применяется термин "Нельзя оценить". Например, если Ваш ребенок из <...> трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, но это не связано с <...> используйте термин "НЕЛЬЗЯ оценить".

Без затруднений

Умеренные затруднения

Серьезные трудности

НЕ мож<...> выполни<...>

1. ОДЕВАНИЕ И ТУАЛЕТ

Может ли Ваш ребенок:

- Одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Вымыть шампунем свои волосы?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Снять носки?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Подстричь ногти?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

2. ПОДЪЕМ

Может ли Ваш ребенок:

- Встать с низкого кресла или пола?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Лечь и встать с постели либо встать в детской кроватке?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

3. ЕДА

Может ли Ваш ребенок:

- Порезать кусок мяса?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Поднести ко рту чашку или стакан?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Открыть новую коробку с кукурузными хлопьями?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

4. ХОДЬБА

Может ли Ваш ребенок:

- Ходить вне дома по ровной земле?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Подняться на 5 ступеней?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

Укажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выполняя указанные функции:

- Трость

^DEL

- При одевании (пуговичный крючок, крючок для молнии, обувной длинной ручкой и т.д.)

- Ходилки

^DEL

- Толстый карандаш или специальные приспособления

- Костыли

^DEL

- Специальное или возвышенное кресло

- Инвалидное кресло

^DEL

- Другие (Уточните: ________________________)

Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется ИЗ-З<...> дополнительная помощь других лиц:

- Одевание и Туалет

^DEL

- Еда

- Подъем

^DEL

- Ходьба

Без затруднений

Умеренные затруднения

Серьезные трудности

НЕ мож<...> выполни<...>

5. ГИГИЕНА

Может ли Ваш ребенок:

- Вымыть и вытереть все тело?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Войти и выйти из ванны?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Сесть и встать с унитаза или горшка?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Чистить зубы?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Причесаться?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

6. ДОСТАТЬ ЧТО-ЛИБО

Может ли Ваш ребенок:

- Взять на уровне головы и опустить вниз тяжелую вещь (большую игру, книги)?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Нагнуться и поднять с пола одежду или лист бумаги?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Надеть свитер через голову?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Повернув шею, посмотреть назад?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

7. СЖАТИЕ

Может ли Ваш ребенок:

- Писать ручкой/карандашом?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Открыть дверь автомобиля?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Открыть ранее вскрытую банку?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Открыть и закрыть водопроводный кран?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Отворить дверь, предварительно повернув дверную ручку?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

8. ФУНКЦИИ

Может ли Ваш ребенок:

- Выполнить поручения вне дома, ходить в магазин?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Войти и выйти из машины, детской машины, школьного автобуса?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Ездить на велосипеде?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Выполнять работу по дому (мыть посуду, выносить мусор, пылесосить, работать во дворе, убирать постель и комнату)?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

- Бегать и играть?

^DEL

^DEL

^DEL

^DEL

Укажите ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, необходимые ребенку при выполнении следующих функ<...>

- Приподнятое сидение унитаза

^DEL

- Специальная перекладина в ванной комнате

- Специальное сидение в ванной

^DEL

- Предметы с длинной ручкой, чтобы что-либо достать?

- Консервный нож (если банка уже вскрыта)

^DEL

- Предметы с длинной ручкой для мытья в ванной?

Укажите повседневные функции, при выполнении которых ребенок ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ <...> дополнительной помощи других лиц:

- Гигиена

^DEL

- Сжатие и открывание предметов

- Для того, чтобы что-нибудь достать

^DEL

- Выполнение поручений и работа по дому

9. БОЛЬ: кроме того, мы хотели бы уточнить сопровождается ли болезнь Вашего ребенка болью <...>

Если "ДА", оцените, какую боль испытывал Ваш ребенок ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ?

Дайте оценку боли Вашего ребенка, отмечая ее на специальной линии

Без боли 0 100 Очень сильная боль