3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендовано определять тактику лечения в зависимости от следующих факторов:

- выраженности симптомов дыхательной недостаточности;

- размеров голосовой щели;

- основного заболевания;

- сопутствующей патологии [2, 9, 26].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии: При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеотомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов.

- Рекомендовано проведение ранней комбинированной латерофиксации одной из голосовых складок с аритеноидэктомией и задней хордотомией в случае, если в течение 12 месяцев подвижность голосовых складок не восстанавливается [25, 28]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

- Рекомендовано пациентам с двусторонним параличом гортани хирургическое лечение при невозможности адекватного дыхания через естественные пути и неэффективности консервативного лечения [9, 25].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии: Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы. Вопрос о характере хирургического лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины.

- Рекомендовано при проведении хирургического вмешательства (при двустороннем параличе гортани) [8, 29]:

- тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.

- тщательное планирование хирургического подхода (необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани).

- пластика голосового отдела на стороне операции, значительно улучшающая функциональный результат операции.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии: виды хирургических вмешательств представлены Приложение Г.

- Рекомендовано при хирургическом вмешательстве при двусторонних параличах гортани проводить следующие виды хирургических вмешательств [22, 26]:

- Удаление голосовой складки или ее части, препятствующей проведению воздуха в нижележащие отделы верхних дыхательных путей;

- Восстановление двигательной иннервации гортани с помощью одного из вариантов нейропластики;

- Фиксация интактной голосовой складки в положении отведения, используя естественную подвижность черпаловидного хряща в перстнечерпаловидном суставе.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии: Несмотря на все разнообразие авторских методик хирургического лечения двусторонних паралитических стенозов гортани, основной их принцип сводится к трем возможным способам расширить просвет гортани на уровне голосовой щели.

- Рекомендовано при декомпенсации дыхания рекомендовано наложение трахеостомы [1, 7, 28].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III).

- Рекомендовано при односторонних параличах гортани проводить следующие виды хирургические вмешательств [22, 26, 28]:

- Нейропластика (способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафию ansa cervicalis с культей возвратного гортанного нерва, что приводит к медиализации голосовой складки, помогает восстановить ее тонус, при этом улучшаются параметры голосообразования).

- Имплантация различных веществ в голосовую складку.

- Хирургия остова гортани (представлена тремя типами вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция латеральной перстнечерпаловидной мышцы).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии: Основной целью всех предложенных хирургических способов лечения односторонних параличей гортани, является медиализация парализованной голосовой складки к здоровой. Виды хирургических вмешательств представлены в Приложении Г.