6.1. Ко-инфекция ВГC/ВИЧ

Течение ХВГC у ВИЧ-инфицированных больных, зависит от степени выраженности иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, который ускоряет прогрессирование ХВГC. Вероятность развития тяжелого поражения печени особенно высока, если число лимфоцитов CD4 менее 200/мкл^-1. Стремительное прогрессирование заболевания отмечается у больных с числом лимфоцитов CD4 менее 100/мкл^-1. Прогрессирование связанного с ВГC поражения печени связано с повышением концентрации вируса в крови (в 2 - 8 раз), что приводит к увеличению частоты развития осложнений, а также связанной с этими заболеваниями смертности. При назначении антиретровирусных препаратов ВИЧ-инфицированные пациенты с ХВГC имеют повышенный риск клинических проявлений поражения печени, повышения смертности от болезни печени и риск развития гепатотоксичности.

Принципы лечения ХВГC у больных ВИЧ-инфекцией соответствуют таковым у пациентов без ВИЧ. Вместе с тем, при лечении пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и ХВГC необходимо учитывать несколько дополнительных факторов:

- меньшую эффективность лечения ХВГC при низком количестве CD4+-лимфоцитов;

- гепатотоксичность некоторых антиретровирусных препаратов;

- межлекарственные взаимодействия антиретровирусных препаратов с препаратами, применяемыми для лечения ХВГC.

При количестве CD4+-лимфоцитов > 500 клеток/мкл рекомендуется начать с лечения ХВГC, а после его завершения, при необходимости, начать антиретровирусную терапию (АРВТ). При количестве CD4+-лимфоцитов от 350 до 500 клеток/мкл рекомендуется начать АРВТ, к которой через несколько недель присоединить лечение ХВГC. При количестве CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл рекомендуется начать АРВТ, а лечение ХВГC начать при повышении количества CD4+-лимфоцитов > 350 клеток/мкл. Если не удается достичь уровня > 350 клеток/мкл, терапию ХВГC присоединяют в том случае, когда ее польза превышает возможный риск.

В настоящее время пролонгированные интерфероны в сочетании с рибавирином рассматриваются в качестве терапии первой линии у пациентов, инфицированных ВГC 2 - 6 генотипов. Для пэгинтерферона альфа-2a** стандартная доза составляет 180 мкг 1 раз в неделю, для пэгинтерферона альфа-2b** и цепэгинтерферона альфа-2b** - 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю. Для препаратов рибавирина необходим подбор адекватной дозы: суточная доза рибавирина** вне зависимости от генотипа ВГC составляет ежедневно 800 мг (по 400 мг утром и вечером) при массе тела менее 50 кг, 1000 мг (400 мг утром и 600 мг вечером) при массе тела 50 - 75 кг и 1200 мг при массе тела более 75 кг (по 600 мг утром и вечером).

Длительность двойной терапии ХВГC (пролонгированный интерферон + рибавирин) у пациентов, инфицированных ВГC 2 - 6 генотипов, у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет не менее 48 недель.

При одновременном лечении ХВГC и ВИЧ-инфекции применяют схемы АРВТ, включающие 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) (тенофовир или абакавир или фосфазид + ламивудин или эмтрицитабин) и ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) (эфавиренз или рилпивирин) при условии, что уровень аминотрансфераз не превышает норму более чем в 2,5 раза. В остальных случаях применяются схемы, состоящие из 2 НИОТ и усиленного ингибитора протеазы ВИЧ (лопинавира. атазанавира, дарунавира, саквинавира, фосампренавира) или ингибитора интегразы ралтегравира, которые являются наиболее безопасными для лечения пациентов с двойной инфекцией (ВИЧ/ВГC). Фосфазид применяют при отсутствии анемии у пациента.

Для пациентов, инфицированных ВГC 1 генотипа схемой выбора является тройная терапия, включающая пролонгированный интерферон, рибавирин и ингибитор протеазы NS3/4A - симепревир** нарлапревир. Особым преимуществом препаратов является сокращение общей длительности лечения до 24 недель для пациентов, ранее не получавших терапию или с рецидивом после предшествующей двойной терапии. Однако, следует помнить, что данные препараты не сочетаются с некоторыми препаратами, входящими в схему АРВТ. Не предусмотрено применение симепревира в сочетании с ННИОТ (эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин); ингибиторами протеазы ВИЧ: (дарунавир/ритонавир, ритонавир, атазанавир, фосампренавир, ампренавир, лопинавир, индинавир, нелфинавир, саквинавир, типранавир) и с препаратами, содержащими кобицистат.

Наиболее передовой подход к лечению ХВГC подразумевает использование комбинаций препаратов прямого противовирусного действия без интерферона. Непревзойденные преимущества новых схем ПВТ заключаются в пероральном приеме, хорошем профиле переносимости и более короткой продолжительности лечения.

Схему дасабувир и омбитасвир + паритапревир + ритонавир необходимо принимать на фоне стабильной антиретровирусной терапии с учетом профиля лекарственных взаимодействий.

Не отмечено взаимного влияния софосбувира на концентрации антиретровирусных препаратов (эмтрицитабин, тенофовир, рилпивирин, эфавиренц, дарунавир/ритонавир и ралтегравир и др.).