3.2 Лучевая терапия опухолей ЦНС

- Рекомендуется 3D конформная лучевая терапия (с использованием Intensity-modulated radiation therapy, IMRT) [18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Комментарии: Все пациенты должны получать лечение на линейных ускорителях с минимальным расстоянием "источник-ось" 80 см. Следует использовать мегавольтные фотоны с номинальной энергией 4 МВ. Лечение с использованием ⁶⁰Co не рекомендовано.

Планирование ЛТ с помощью КТ и/или МРТ топометрии, выполнение физико-дозиметрических расчетов на специализированной планирующей системе является стандартом. Также рекомендована плоскостная или объемная визуализация мишени. Облучение проводится с применением индивидуальных фиксирующих устройств.

При проведении локальной ЛТ пациент должен находиться в положении лежа на спине. В особых случаях пациент может получать локальное облучение, находясь в положении лежа на животе, если возможна адекватная фиксация головы.

Объем и дозы облучения зависят от гистологического варианта опухоли, возраста пациента и распространения опухолевого процесса.

У пациентов в возрасте до 3-х лет и, по показаниям, до 5 лет, ЛТ проводится под наркозом с целью безопасности и контроля качества выполнения облучения. Для анестезии используются следующие анестетики: вводный наркоз - пропофол, поддержание анестезии - севоран или изофлюран.

Краниоспинальное облучение выполняется у пациентов старше 3-х лет:

1. при эмбриональных опухолях;

2. при других гистологических вариантах с метастазированием в головной и/или спинной мозг (ГКО, эпендимома, злокачественная глиома).

Локальное облучение ложа опухоли выполняется при глиомах, как низкой, так и высокой степени злокачественности, эпендимоме, ГКО.

Облучение головного мозга (whole-brain) выполняют при интракраниальной лимфоме ЦНС.

Дозы облучения зависят от локализации опухоли, гистологического варианта, возраста:

- опухоли спинного мозга облучаются локально в дозе не более 50 Гр;

- при облучении всего длинника спинного мозга, при размере поля облучения 15 см и более, суммарная очаговая доза (СОД) не должна превышать 35 - 40 Гр;

- при локальном облучении ОГМ - СОД 55 - 60 Гр, при облучении всего головного мозга СОД не должна превышать 40 Гр.

Объем и дозы облучения будут обсуждены при конкретных гистологических вариантах (см. ниже).

Время проведения лучевой терапии:

- Для всех пациентов с МБ старше 3 лет без метастазов лучевая терапия должна быть начата менее, чем через 4 недели после операции. В случае прогрессирования болезни на фоне ПХТ необходимо незамедлительное начало ЛТ.

- Для всех пациентов с другими вариантами опухоли ЦНС старше 4 лет без метастазов ЛТ следует начинать менее, чем через 42 дня после операции.

Объем мишени:

- Объемы мишеней должны быть определены в соответствии с инструкциями ICRU 50/62. Определение границ всех объемов мишеней основано на КТ-планировании с в/в контрастированием и/или на совмещении данных КТ/МРТ и отмечается на каждом срезе при планировочном сканировании.

Краниоспинальная ось:

- Клинический объем мишени (КОМ) для краниоспинального облучения включает в себя головной мозг целиком, а также спинной мозг и дуральный мешок.

Полный объем головного мозга:

- КОМ, включающий в себя весь головной мозг, в переднем направлении должен распространяться так, чтобы полностью включать лобные доли и область решетчатой пластинки. Так как нужно включить в КОМ решетчатую ямку и предусмотреть дополнительный подходящий отступ для планируемого объема мишени (ПОМ), край поля (то есть геометрический край экранирующего блока) во многих случаях включает хрусталики.

- Геометрический край экранировки должен распространяться по меньшей мере на 0,5 см вниз от решетчатой пластинки и по меньшей мере на 1 см ниже основания черепа во всех остальных местах. Интервал между экранировкой и передним краем верхних шейных позвонков должен составлять 0,5 см. Нижняя граница краниальных полей должна точно соответствовать верхней границе спинального поля. В случае любого выпячивания мозговых оболочек через дефект от краниотомии оно должно включаться в КОМ.

Шейный спинальный объем:

- Спинальное поле должно распространяться вверх так, чтобы точно соответствовать границе с нижними краями краниальных полей.

Поясничный спинальный объем:

- Нижний край спинального КОМ должен определяться по результатам визуализации нижнего края текального мешка на МРТ позвоночника, проведенном в ходе стадирования. Край облучаемого поля должен быть установлен на 1 см ниже самой нижней точки текального мешка по данным МРТ-визуализации.

Ширина спинального объема:

- В объем необходимо включить все подпаутинное пространство, включая участки его распространения вдоль нервных корешков до межпозвонковых отверстий. Таким образом, спинальный КОМ должен распространяться в стороны так, чтобы включать в себя межпозвонковые отверстия. Для формирования ПОМ следует добавить дополнительный отступ, как правило 1 см с каждой стороны, с учетом этого выбирается нужная ширина поля. Использование поля "лопатообразной" формы для облучения пояснично-крестцовой области позвоночника не рекомендуется.

- Пациенты с МБ получают облучение ЗЧЯ. Пациенты с другими вариантами получают локальное облучение ложа опухоли.

- Макроскопический объем опухоли (МОО) включает в себя всю макроскопическую остаточную опухоль и/или стенки полости резекции на месте первичной локализации опухоли. Любые анатомические сдвиги или изменения после операции должны учитываться при определении МОО.

КОМ включает в себя МОО плюс дополнительный отступ, который необходим для учета возможного субклинического микроскопического поражения, и является анатомически ограниченным (то есть там, где это применимо, КОМ ограничен пределами костного свода черепа и наметом мозжечка). КОМ определяется как макроскопический объем опухоли плюс отступ в 1 см, за исключением тех мест, где он ограничен костью или поверхностью намета мозжечка, где он остается в пределах ЗЧЯ.

- ПОМ определяется как КОМ плюс дополнительный отступ размером 0,3 - 0,5 см. Величина требуемого отступа будет зависеть от качества выбранных иммобилизационных приспособлений и от клинических показателей воспроизводимости для рассматриваемого положения пациента и приспособления.

ЛТ на метастазы (МБ, ПБЛ, Э):

- Для интракраниальных метастазов: рекомендуется КОМ определять с использованием планировочной КТ, включая МР-визуализацию/совмещение изображений. Страховочный отступ вокруг участков КОМ равен 0,5 см с учетом анатомических границ. Определение КОМ основано на визуализации после ПХТ или после операции. Для ПОМ необходимо предусмотреть дополнительный отступ в зависимости от геометрической точности. Расположение полей выбирается так, чтобы обеспечить высокий индекс конформности и, по возможности, избегать облучения органов, подверженных риску.

- Для метастазов в спинном мозге страховочный отступ от видимой опухоли в краниокаудальном направлении должен быть равным длине тела одного позвонка. В случае хирургического удаления должна использоваться послеоперационная визуализация.

Определение дозы:

- Все дозы рассчитываются согласно International Comission on Radiation Units and Measurments (ICRU report 50 and 62).

Верификация терапии:

- Еженедельная портальная визуализация с регистрацией изменений.

Перерывы:

- Запланированных перерывов не должно быть. По возможности следует избегать задержек, связанных с обслуживанием аппаратуры и выходными.

Техника облучения:

- Краниальная ЛТ: краниальные поля должны облучаться с противолежащих боковых полей;

- Облучение позвоночника: по возможности спинальный объем должен облучаться с единственного заднего поля. При необходимости спинальное поле может облучаться с увеличенным расстоянием "фокус-кожа";

- Стыки: стыки между соседними полями должны регулярно сдвигаться либо в ходе фракции, либо ежедневно, либо в другие заранее заданные моменты времени (техника "подвижных стыков");

- Объем, соответствующий ложу первичной опухоли: расположение полей выбирается так, чтобы обеспечить высокий индекс конформности и минимизировать дозу облучения органов, подвергающихся риску.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT):

- IMRT используется для снижения дозы облучения, попадающей на улитку, а также для повышения однородности облучения позвоночника. При использовании IMRT важно соблюдать строгие критерии иммобилизации и обеспечения качества.

Модификация лечения ввиду гематологической токсичности:

- лечение пациента не должно прерываться при анемии, лейкопении или тромбоцитопении, кроме жизнеугрожающих ситуаций;

- Всегда должны использоваться облученные компоненты крови;

- Трансфузии рекомендуются при падении уровня гемоглобина ниже 10 г/л;

- Тромбоциты должны переливаться согласно клиническим показаниям при уровне 25 x 10⁹;

- В случае низкого абсолютного числа нейтрофилов ( 0,5 x 10⁹) вводить колониестимулирующие факторы (КСФ) предпочтительно в выходные;

- При любых перерывах в лечении необходима их компенсация согласно принятым правилам.

Непосредственные побочные эффекты ЛТ представлены эпидермитом (различной степени выраженности), в некоторых случаях лучевым эпителиитом, эзофагитом при краниоспинальном облучении. Неврологические осложнения, как результат общей лучевой реакции, наиболее часто представлены токсичностью I - II степени и требуют назначения стероидов.

Профилактика отека мозга:

- дексаметазон** 0,15 мг/кг/сут внутримышечно или 0,075 мг/кг/сут перорально в 2 приема в течение облучения с последующим постепенным снижением до полной отмены

- ацетазоламид** по схеме "3 + 1" однократно в сутки в зависимости от возраста: до 1 года - 50 мг (1/4 табл.), 3 - 5 лет - 125 мг (1/2 табл.), 4 - 18 лет - 250 мг с параллельным приемом препаратов калия в течение всего периода облучения с последующей отменой.

Профилактика тошноты и рвоты - противорвотные препараты ежедневно утром.

Общими условиями выполнения ЛТ являются:

1. медикаментозная профилактика пневмоцистной инфекции;

2. система организационных и медикаментозных мер по профилактике инфекционных осложнений;

3. уход за ротовой полостью: 4 раза в день полоскание полости рта дезинфицирующими растворами (водным раствором хлоргексидина 0,05%);

4. тщательный щадящий уход за зубами и деснами (использование мягких зубных щеток, ротового душа, обработка рта раствором хлоргексидина и вяжущими средствами);

5. гигиена кожи: ежедневное мытье под душем или обтирание водным раствором хлоргексидина, обработка повреждений раствором бриллиантовой зелени.

- Рекомендовано выполнить МРТ спинного мозга с контрастированием не более, чем за 14 дней до начала ЛТ [17].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

- После удаления опухоли и обследования с уточнением стадии заболевания и объема операции у пациентов с ДМБ старше 5 лет, КМБ старше 3 лет рекомендована 3Д конформная ЛТ [18].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: КСО в СОД 23,4 Гр, на ЗЧЯ - 30,6 Гр с параллельной химиотерапией (ХТ): винкристин** [1] 1,5 мг/м² еженедельно. У пациентов с остаточной опухолью, M1 стадией и выявленной амплификацией myc и mycn, у пациентов с диссеминированной МБ старше 5 лет, M1 стадией старше 4 лет с КМБ, АМБ, ККМБ и старше 3 лет с КМБ, с остаточной опухолью рекомендована 3D конформная ЛТ с повышенной дозой КСО 35,2 Гр, на ЗЧЯ - 19,8 Гр с параллельной ХТ: винкристин** 1,5 мг/м² еженедельно. Буст на метастазы: супратенториальные - 50 Гр, спинальные - 49,6 Гр.

- При лечении пациентов с эпендимомой рекомендовано выполнять локальную ЛТ после удаления опухоли [18].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: СОД 54 Гр. У пациентов старше 4 лет рекомендовано проводить гиперфракционированную локальную ЛТ в дозе 68 Гр с параллельной ХТ: винкристин** 1,5 мг/м² еженедельно.

- Рекомендовано проводить ЛТ пациентам со злокачественными глиомами. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: ЛТ является основным методом лечения пациентов со злокачественными глиомами старше 3 лет. Стандартным режимом ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли в СОД 55 - 60 Гр за 25 - 30 фракций, в течение 5 - 6 недель. ЛТ выполняется параллельно с ХТ у больных с анапластической астроцитомой и глиобластомой, используется темозоламид** в дозе 75 мг/м² ежедневно утром натощак в дни облучения.