Приказ МВД России от 24.04.2019 N 275 "Об отдельных вопросах медицинского обеспечения и санаторно-курортного лечения сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних дел...

Приложение N 2. Образец пропуска (рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Инструкции об особенностях

организации оказания медицинской

помощи, в том числе

при санаторно-курортном лечении,

сотрудникам органов внутренних дел

Российской Федерации, гражданам

Российской Федерации, уволенным

со службы в органах внутренних дел

Российской Федерации, гражданам

Российской Федерации, уволенным

со службы в органах по контролю

за оборотом наркотических средств

и психотропных веществ, членам их семей

и лицам, находящимся на их иждивении,

в медицинских организациях системы

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

Образец пропуска

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ПРОПУСК N _______________ │

│ │

│ Отделение (участок) │

│ ┌────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ │

│ │ │ │ │ │

│ └────────────┘ └──────────────────────────────────┘ │

│ ┌────────────┐ │

│ │ Место │ Фамилия __________________________________ │

│ │ для │ Имя ______________________________________ │

│ │ фотографии │ Отчество _________________________________ │

│ └────────────┘ (при наличии) │

│ Руководитель (начальник) медицинской организации системы МВД России │

│ │

│ М.П. ___________________ │

│ (подпись) │

│ Действителен по предъявлении документа, удостоверяющего личность │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Оборотная сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Телефоны: │

│ Регистратура ___________________________________________ │

│ Стол справок ___________________________________________ │

│ ┌─┐ │

│ Вызов врача на дом ________________________ │ │ ________ │

│ └─┘ │

│ Срок действия пропуска: с __.__.20__ г. по __.__.20__ г. <1> │

│ │

│ Руководитель (начальник) медицинской организации системы МВД России │

│ М.П. _______________ │

│ (подпись) │

│ -------------------------------- │

│ <1> Заполняется при оформлении временного пропуска │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 1. Заявление о прикреплении (временном прикреплении) на медицинское обеспечение к медицинской организации системы МВД России (рекомендуемый образец) Приложение N 3. Справка (рекомендуемый образец)