Приложение № 1
к Административному регламенту (п. 12)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 14.09.2020 № 438)
Форма
Руководителю  
(наименование уполномоченного органа)
Заявитель  
(наименование организации, ИНН, юридический

и почтовый адреса, адрес электронной почты, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство
Прошу выдать разрешение на строительство для следующих случаев строительства

(реконструкции) объекта сроком на		лет		месяцев:	
(в соответствии с проектной документацией)
1	Строительство объекта капитального строительства	*	
	Реконструкция объекта капитального строительства	*	
	Строительство (реконструкция) линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)	*	
2	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией		
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение государственной экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наименование организации, выдавшей положительное заключение государственной экологической экспертизы		
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения государственной экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, положительного заключения государственной экологической экспертизы		
3	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства или планируется его расположение		
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства или планируется его расположение		
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства		
	Сведения о градостроительном плане земельного участка		
	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории		
	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству (реконструкции)		
4	Краткие проектные характеристики объекта капитального строительства:	
	наименование объекта		
	общая площадь (кв. м)		площадь участка (кв. м)		
	объем (куб. м)		в том числе подземная часть (куб. м)		
	количество этажей (шт.)		высота (м)		
	количество подземных этажей (шт.)		вместительность (чел.)		
	площадь застройки (кв. м)				
	иные показатели		
5	Адрес места нахождения объекта		
6	Краткие проектные характеристики линейного объекта:	
	категория (класс)		
	протяженность (м)		
	мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)		
	тип, уровень напряжения линии электропередачи		
	перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность		
	иные показатели		

Приложения: 1.  
(документы, необходимые для получения разрешения на строительство)
2.  

Прошу подготовить разрешение на строительство 
на бумажном носителе/в форме электронного документа.
(ненужное зачеркнуть)
Получение результата предоставления государственной услуги лично/почтовым отправлением.
(ненужное зачеркнуть)
Заявитель  	
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
«		»		20		г.