3.2. Хирургическое лечение

Декомпрессивная краниотомия и вентрикулостомия - методы хирургического лечения злокачественного ишемического инфаркта мозжечка.

- Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии и вентрикулостомии у больного со злокачественным инфарктом мозжечка при наличии показаний [2, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии:

Изолированная вентрикулостомия показана при

- развитии острой окклюзионной гидроцефалии по данным КТ

- уровне бодрствования по ШКГ 10 баллов и более

- отсутствии клинических и КТ-признаков компрессии ствола головного мозга

Декомпрессивная краниотомия задней черепной ямки и вентрикулостомия показаны при:

- развитии признаков прямой компрессии ствола по данным КТ (часто в сочетании с острой окклюзионной гидроцефалии)

- уровне бодрствования по ШКГ менее 10 баллов

- наличие клинических признаков компрессии ствола головного мозга

- отсутствие ишемии ствола головного мозга

Интраоперационно проводится внутривенное введение антибиотиков широкого спектра. Если на этапе предоперационной подготовки развилось нарушение бодрствования до атонической комы, проведение операции уже бесперспективно.

Методика проведения декомпрессивной краниотомии.

Положение пациента на операционном столе на животе. Голова пациента в позиции с приведением подбородка к груди, избегая компрессию вен на шее, жестко фиксируется в скобе типа Мэйфилда. Допустимо положение туловища на боку с поворотом головы латерально на 20 - 40 градусов (зависит от длины шеи) уклоном стола на 10 - 15 градусов. При этом туловище фиксируют к столу упорами и ремнями, область верхнего плечевого сустава отводят тканевой петлей каудально. При положении туловища на боку необходимо обращать внимание на отсутствие излишней компрессии и тракции в области верхних конечностей и плечевых суставов. Разрез кожи линейный от inion до уровня C3 - C4 позвонка. Альтернативой может быть разрез кожи по типу "клюшки" с целью приготовления аутотканей для дальнейшей пластики ТМО (опция). Сама процедура заключается в стандартной декомпрессивной субокципитальной краниотомии, которая может дополняться ламинэктомией C1 позвонка и/или резекцией инфарктной ткани мозжечка (опция). Для достижения эффективной декомпрессии большое затылочное отверстие широко резецируют, краниэктомию распространяют билатерально с обнажением не менее 2/3 поверхности полушарий мозжечка. Верхнюю границу резекции кости выполняют до нижнего края наружного затылочного бугра или проекции поперечных синусов/синусного стока. Если твердая мозговая оболочка напряжена, вентрикулярный дренаж не используют до тех пор, пока не достигнута достаточная резекция кости, что позволяет избежать восходящего транстенториального вклинения. Твердую мозговую оболочку сначала вскрывают в проекции большого затылочного отверстия и затем распространяют Y-образно вверх, к полушариям мозжечка. В случае выраженного интраоперационного отека мозжечка, ишемизированная ткань может быть резецирована (опция). Пластику твердой мозговой оболочки выполняют с использованием фрагмента фасции или синтетического материала.