|
Ф.И.О. ________________________________ Возраст ____________ Дата ___________
|
|
|
1. Локализация боли:
|
|
|
лицо
|
|
|
затылок
|
|
|
грудь
|
|
спина
|
|
|
живот
|
|
поясница
|
|
|
промежность
|
|
крестцовая область
|
|
|
правая рука
|
|
левая рука
|
|
|
правое плечо
|
|
левое плечо
|
|
|
правая нога
|
|
левая нога
|
|
|
правый тазобедренный сустав
|
|
левый тазобедренный сустав
|
|
|
правое колено
|
|
левое колено
|
|
|
правая стопа
|
|
левая стопа
|
|
|
2. Интенсивность боли:
|
|
|
|
0 -- нет боли
|
|
|
1 - 2 -- минимальная боль
|
|
|
3 - 4 -- умеренная боль
|
|
|
5 - 6 -- боль средней интенсивности
|
|
|
7 - 8 -- сильная боль
|
|
|
9 - 10 -- сильная нетерпимая боль
|
|
|
3. Характер боли:
|
|
|
|
Острая
|
|
Пульсирующая
|
|
Не могу охарактеризовать
|
|
|
|
Тупая
|
|
Жгучая
|
|
|
|
Режущая
|
|
При прикосновении
|
|
Другая _____________
____________________
|
|
|
|
Простреливающая
|
|
Покалывающая
|
|
|
|
|
|
Стреляющая
|
|
Давящая
|
|
|
|
|
4. Длительность боли:
|
|
|
|
|
Постоянная
|
|
|
|
Прорывная (короткие периоды более сильной боли)
|
|
|
|
|
Периодическая (утром, вечером, днем, ночью)
|
|
|
|
|
5. Факторы, усиливающие боль:
|
|
|
|
|
Прием пищи
|
|
|
|
Положение (стоя, сидя, лежа на боку, на спине, на животе)
|
|
|
|
|
Дефекация
|
|
|
|
|
|
|
Мочеиспускание
|
|
|
|
Физическая активность
|
|
|
|
|
Глубокое дыхание
|
|
|
|
Другое
|
|
ОЦЕНКА БОЛИ
|
Стр. 1
|
|
|
6. Факторы, облегчающие боль:
|
|
|
|
|
Положение лежа
|
|
|
|
|
Особое положение в постели (какое? _________)
|
|
|
|
|
Прием пищи (какой? _______________________)
|
|
|
|
|
Обезболивающие препараты (какие? __________)
|
|
|
|
|
Ничего не помогает
|
|
|
|
|
Другое ____________________________________
|
|
|
7. Влияние боли на качество жизни:
|
|
|
|
|
Сопровождается дополнительными симптомами:
|
|
|
|
|
|
Тошнота, рвота, диарея, запоры
|
|
|
|
|
|
Недомогание, слабость
|
|
|
|
|
|
Аппетит снижен или отсутствует
|
|
|
|
|
|
Кашель
|
|
|
|
|
|
Одышка
|
|
|
|
|
|
Нарушен сон
|
|
|
|
|
|
Сухость кожи, зуд
|
|
|
|
|
Ограничение физической активности:
|
|
|
|
|
|
Не ограничена
|
|
|
|
|
|
Ходьба только на короткие дистанции (до 100 метров)
|
|
|
|
|
|
Невозможность выполнять обычные домашние обязанности (уборка, стирка, приготовление пищи)
|
|
|
|
|
|
Невозможность самообслуживания
|
|
|
|
|
Нарушены взаимотношення с родственниками, друзьями, коллегами (например, из-за раздражительности)
|
|
|
|
|
Нарушена концентрация внимания
|
|
|
|
|
Негативные эмоции:
|
|
|
|
|
|
Злость
|
|
|
|
|
|
Плаксивость
|
|
|
|
|
|
Склоность к суицидальным мыслям
|
|
|
|
|
|
Другое
|
|
|
8. Беспокоит ли Вас то, что медицинские работники не смогут облегчит Вашу боль?
|
|
|
|
Да
|
|
Надеюсь, что сделают все возможное
|
|
|
|
Не уверен(а), что помогут
|
|
Меня это не интересует
|
|
|
9. Есть ли у Вас родные, которые о Вас заботятся?
|
|
|
|
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
10. Оцените отношение к Вам медицинского персонала по 5-балльной системе (1 - 2 - 3 - 4 - 5)
|
|
|
11. Какая дополнительная помощь Вам необходима?
|
|
|
|
|
|
Психолог
|
|
Социальный работник
|
|
|
|
|
|
Психотерапевт
|
|
Другое ________________________
|
|
|
|
|
|
Священник
|
|
|
|
|
|
СПАСИБО!
|
|
ОЦЕНКА БОЛИ
|
Стр. 2
|
