Приложение № 1
к Порядку осуществления сопровождения транспортных средств с применением автомобилей Госавтоинспекции, утвержденному приказом
МВД России от 22.03.2019 № 177
(в ред. Приказа МВД России
от 28.07.2021 № 568)
Рекомендуемый образец
В  
наименование подразделения Госавтоинспекции
от  
фамилия, имя, отчество (при их наличии) физического лица,

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

лица, представляющего интересы юридического лица,

индекс, место регистрации физического лица, индекс,

адрес в пределах нахождения юридического лица, телефон
Заявка на сопровождение
Прошу рассмотреть вопрос о назначении сопровождения при осуществлении перевозки следующего вида (нужное отметить):
	Организованная перевозка группы детей (не менее 3-х автобусов)	

	Организованная перевозка участников мероприятий, проводимых Президентом Российской Федерации или Председателем Правительства Российской Федерации	

	Перевозка опасных грузов, относящихся в соответствии с Соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов (ДОПОГ) к грузам повышенной опасности, движение тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств	

	Передвижение воинской колонны	

	Передвижение транспортных средств и специальной техники при проведении мероприятий по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций	

	Передвижение транспортного средства при следовании в служебных целях высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)	

	Иные мероприятия, если сопровождение прямо предписывается актами Президента Российской Федерации либо Правительства Российской Федерации (указать):	

Дата и время начала сопровождения:	«		»		20		г.	«		» час.	«		» мин.	

Дата и время окончания сопровождения:	«		»		20		г.	«		» час.	«		» мин.	

Маршрут следования:  
(адрес места начала сопровождения,

наименование автомобильных дорог и улиц по маршруту следования,

адрес места окончания сопровождения, протяженность маршрута)

Сведения о транспортных средствах:
№ п/п	Тип, марка, модель
транспортного средства	Государственный регистрационный знак	Дата проведения последнего технического осмотра	

Сведения о водителях:
№ п/п	Фамилия, имя, 
отчество (при наличии) водителя	Номер водительского удостоверения, дата выдачи, разрешенные категории
(подкатегории)1	Водительский стаж 2 в соответствующей категории
(подкатегории)	

				

О результатах рассмотрения прошу сообщить:  
(адрес, телефон (факс),

адрес электронной почты, фамилия, инициалы должностного лица, ответственного за перевозку (телефон)
Приложение:  
(перечень прилагаемых документов)

Должность  

(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)