Приложение
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по информированию застрахованных лиц о состоянии их индивидуальных лицевых счетов в системе обязательного пенсионного страхования согласно федеральным законам «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования» и 
«Об инвестировании средств для финансирования накопительной пенсии в Российской Федерации»
Форма
Запрос застрахованного лица 
о предоставлении сведений о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Прошу предоставить сведения о состоянии моего индивидуального лицевого счета
Сведения о застрахованном лице:
Фамилия  

Имя  

Отчество (при наличии)  

Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)		.		.		

Страховой номер (СНИЛС)		-		-				
Сведения о представителе застрахованного лица:
Ф.И.О.:	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
Телефон:  

Документ, удостоверяющий личность:  

(заполняется в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность)
Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица:  

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))
Дата заполнения	Подпись застрахованного лица 
(его представителя)	

«		»				года