Комбинированная терапия

Комбинированная терапия - ЛАГ - это одновременное использование более чем одного класса специфических лекарственных средств [1 - 3, 39]. Этот подход является привлекательным для контроля заболевания, поскольку в клиническую практику внедрены различные классы препаратов, воздействующих на три сигнальных пути патогенеза: простагландины/простаноиды, АРЭ (ЭТ-1), ИФДЭ5 и стимуляторы гуанилатциклазы (NO). В экспертных центрах по лечению ЛГ комбинированная терапия является стандартом лечения. В последние годы опыт применения комбинированной терапии значительно возрастает. Недавний мета-анализ 6 шести РКИ по применению комбинированной терапии у 858 пациентов показал, что в группе комбинации препаратов по сравнению с контролем отмечается значительное снижение риска клинического ухудшения (ОР 0,48 [95% ДИ 0,26 - 0,91], p = 0,023), достоверный прирост Д6МХ на 22 м и уменьшение ДЛАср., ЛСС, ДПП. Частота серьезных нежелательных явлений между группами не различалась [ОР 1,17 (95% ДИ 0,40 - 3,42), p = 0,77] [3, 39]. Снижение смертности от всех причин не было статистически значимым. Тем не менее, уровень смертности больных с ЛАГ, участвующих в РКИ является относительно низким, что не позволяет выявить статистическую достоверность. Ведь размер выборки должен достигать нескольких тысяч пациентов [3].

- Рекомендуется последовательная лекарственная комбинированная терапия для лечения больных с недостаточным ответом на начальную монотерапию (таблица 10) [3, 39].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

- Начальная комбинированная терапия, включающая ингаляционный илопрост, рекомендуется при высоком риске летальности (> 10% в год)

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B)

При неэффективности ЛАГ-специфической монотерапии рассматривается присоединение препарата из другого класса. В РКИ 2-й препарат ЛАГ-специфической терапии обычно добавлялся к базовому 1-му препарату [2, 3, 39].

- Рекомендовано присоединение мацитентана у больных ЛАГ, не достигающих целей лечения при назначении силденафила [3, 39].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) для пациентов ФК II - III.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C) для пациентов ФК IV

- Рекомендовано присоединение риоцигуата у больных ЛАГ, не достигающих целей лечения при назначении бозентана [3, 39].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) для пациентов ФК II - III.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C) для пациентов ФК IV

- Илопрост в ингаляционной форме рекомендован для комбинированной терапии больных ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие СЗСТ, ЛАГ на фоне приема лекарственных препаратов, неоперабельных форм ХТЭЛГ [3, 39].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B) для пациентов ФК II - III

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C) для пациентов ФК IV

- При неэффективности терапии ИФДЭ5 рекомендуется заменить препарат на риоцигуат [44].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B) для пациентов ФК III

Комментарии: В настоящее время отсутствуют убедительные данные о том, возможно ли рассматривать замену 1-го неэффективного препарата на другой, если стартовая монотерапия оказалась неэффективной. Недавно опубликованы результаты исследования RESPITE, в котором оценивалась безопасность и эффективность перехода с терапии ИФДЭ5 на риоцигуат у пациентов ЛАГ, недостигших целей лечения [39, 44]. К 24 неделе лечения у больных достигалось улучшение ФК, прирост Д6МХ снижение ЛСС и увеличение СИ; снижение уровня NT-proBNP [44]. Данная терапевтическая стратегия является перспективной в лечении пациентов с ЛАГ. Необходимо проведение РКИ с целью дальнейшего изучения этого аспекта лекарственной терапии.