3.2. Хирургическое лечение

Решение о выборе метода лечения принимается рентгенэндоваскулярным хирургом, сердечно-сосудистым хирургом и врачом кардиологом по результатам КАГ и анализа клинических данных.

- При вазоспастической стенокардии реваскуляризация миокарда не рекомендуется (ЧКВ или КШ).

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

- Всем пациентам с СИБС при наличии коронарного стеноза > 50% с документированной ишемией миокарда или ФРК <= 0,80 в сочетании со стенокардией (и/или ее эквивалентами) рефрактерной к медикаментозной терапии, рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для купирования приступов стенокардии, снижения ее функционального класса и улучшения качества жизни [23, 31, 32, 48 - 52].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств - A).

Комментарии: ЧКВ показано пациентам с СИБС при сохранении симптомов стенокардии несмотря на проводимое оптимальное медикаментозное лечение при наличии гемодинамически значимых поражений коронарных артерий [14, 20 - 22].

- Рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания всем пациентам с СИБС с документированной ишемией или ФРК <= 0,80 в следующих случаях [28, 29, 32 - 39]:

- при наличии стеноза ствола ЛКА > 50% или

- проксимального стеноза ПНА > 50% или

- при наличии двух- или трехсосудистого поражения в сочетании со стенозом > 50% с нарушением функции ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40%).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств - A)

Комментарии: Альтернативным способом определения значимости стеноза является измерение ФРК во время диагностической коронарографии [15]. Отказ от вмешательства на стенозах с ФРК >= 0,80 в пользу только медикаментозной терапии показал свою обоснованность в клинических исследованиях [16 - 18]. Следует отметить, что для стенозов коронарных артерий менее 90% необходимы дополнительные тесты для доказательства их гемодинамической значимости (таких как документированная ишемия миокарда, в т.ч. по данным нагрузочных проб с визуализацией миокарда, или определение ФРК).

- Всем пациентам с СИБС при наличии большой зоны ишемии (> 10% ЛЖ) по данным неинвазивных тестов (ОФЭКТ, МРТ, стресс-ЭхоКГ), рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания [23, 26, 44 - 47].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств - B)

Комментарии: вмешательство на коронарных артериях улучшает прогноз пациентов с выявленной большой зоной стресс-индуцированной ишемии миокарда. О большой зоне ишемии миокарда также можно судить по наличию гемодинамически значимого поражения крупной коронарной артерии: ствола ЛКА, проксимального отдела передней нисходящей артерии, двух- или трехсосудистого поражения со снижением функции левого желудочка, единственного сохранившегося коронарного сосуда.

- Всем пациентам с СИБС при наличии единственной сохраненной артерии со стенозом > 50% рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств - C)