3.3 Иное лечение

Несмотря на наличие множества различных методов хирургического лечения переломов нижней челюсти, по-прежнему зачастую предпочтение отдается способам межчелюстной ортопедической иммобилизации, которые, по данным различных клиник, достигают от 63,6% до 90% [19, 80].

Различают временные методы ортопедической иммобилизации и лечебные (постоянные). Лечебные подразделяют на шины внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины) и шины лабораторного изготовления (зубонадесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич-Степанова, различные назубные капповые аппараты, надесневая шина Порта).

Самыми распространенными индивидуальными назубными шинами являются шины Тигерштедта, разработанные автором в 1915 г. Предложено несколько конструкций: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями, шина с наклонной плоскостью.

- Рекомендовано использовать ортопедические методы фиксации отломков при лечении пациентов с переломами нижней челюсти.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Гладкую шину-скобу применяют для лечения пациентов с линейными переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения отломков или с легковправимыми отломками и с переломами альвеолярной части нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем - не менее 2 устойчивых зубов.

Шину-скобу с распорочным изгибом используют при переломах нижней челюсти без смещения или с легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов; а также для фиксации отломков при переломе в пределах зубного ряда и наличии дефекта костной ткани не более 2 - 4 см. Шина-скоба с распорочным изгибом может быть использована при наличии на меньшем отломке не менее 2, а на большем - 4 устойчивых зубов. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков [6, 16].

При лечении пациентов с переломами нижней челюсти за пределами зубного ряда; с переломами с трудновправимыми, требующими вытяжения отломками; с двусторонними, двойными и множественными переломами нижней челюсти используют двучелюстные проволочные индивидуальные шины с зацепными петлями. Кроме того, шины с зацепными петлями применяют для фиксации отломков при переломах в пределах зубного ряда при наличии на большем отломке не менее 4, а на меньшем - не менее 2 устойчивых зубов.

При переломах нижней челюсти изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. После репозиции отломков и фиксации шин на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков. Периодически (2 - 3 раза в неделю) проводят осмотр пациента, коррегируют прочность фиксации шин, подкручивая лигатуры, меняют резиновые кольца по мере растяжения, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в области перелома. Спустя 10 - 25 суток после перелома проводят рентгенологическое исследование с целью контроля положения отломков. После сращения отломков перед снятием шин необходимо снять резиновые кольца и 1 - 2 дня наблюдать пациентов. Если за это время не произойдет смещение отломков, шины снимают. Если возникнет небольшое изменение прикуса, то резиновую тягу сохраняют еще на 10 - 15 суток [77, 78].

Для изготовления индивидуальных проволочных шин необходимы хорошие мануальные навыки. Процесс изготовления требует больших затрат времени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. В связи с этим были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях и не требуют изгибания зацепных петель, в частности, стандартные ленточные шины В.С. Васильева.

Стандартная ленточная шина В.С. Васильева сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Невозможность изгибания шины в вертикальной плоскости является существенным недостатком, поскольку способствует травмированию слизистой оболочки в боковых отделах челюсти из-за несоответствия кривой Шпее [6, 59].

- Рекомендовано в комплексном лечении пациентов с переломами нижней челюсти активно применять физиотерапевтические методы.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: В первые 2 дня после фиксации отломков для уменьшения отека и инфильтрации тканей, уменьшения боли показано применение криотерапии сухим холодным воздухом. Используют следующие параметры охлажденного воздушного потока: мощность 6 единиц (средняя мощность), время воздействия 7 минут (среднее время), расстояние - удаленное, 10 см, при использовании лабильной методики [8, 62]. На третьи сутки назначают ультравысокочастотное излучение (УВЧ-терапию) на послеоперационную область. УВЧ-терапия улучшает кровообращение послеоперационной зоны, увеличивает отток лимфы, способствует быстрому рассасыванию гематомы, уменьшению отека, снижению интенсивности послеоперационных болей. При этом наличие накостной металлической конструкции не является противопоказанием к назначению УВЧ-терапии. Назначают УВЧ мощностью 20 - 30 Вт по 10 минут 5 - 7 процедур. Для уменьшения боли и воздействия на травмированный нижний луночковый нерв используют импульсные токи, электрофорез анестетиков, дарсонвализацию. При инфицированных открытых переломах используют переменное магнитное поле с частотой 50 Гц в сочетании с антибиотиками. Под влиянием обладающего противовоспалительным действием магнитного поля уменьшается посттравматический отек, восстанавливается трофика тканей, повышается бактерицидный эффект антибиотиков. Курс лечения - 10 процедур по 20 минут [18, 75].

- Рекомендовано при удовлетворительном общем состоянии пациента через 2 - 3 дня после фиксации отломков назначать курс лечебной гимнастики.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В первую очередь уделяется внимание упражнениям для укрепления мышц шеи и плечевого пояса. Местная гимнастика состоит в пальцевом массаже лица, напряжении жевательной мускулатуры при неоднократном сжимании зубов, поколачивании пальцами по месту перелома. Если для иммобилизации отломков использовался остеосинтез или гладкая шина-скоба, пациенту рекомендуют производить осторожное открывание рта во время приема пищи и совершать движения нижней челюстью без нагрузки на нее, что способствует оптимизации процесса консолидации отломков. При использовании для иммобилизации двучелюстных шин с резиновыми кольцами открывание рта можно через 3 - 4 недели после шинирования. В эти сроки отмечается контрактура в области ВНЧС и изменения со стороны жевательных мышц в результате длительного обездвиживания нижней челюсти. Для разработки движений в суставах, формирования и укрепления молодой костной мозоли рекомендуется проводить лечебную гимнастику, состоящую из разнообразных и повторяющихся движений нижней челюсти. С этой целью также можно использовать резиновые пробки, трубки, распорки, роторасширители, которые вводятся в рот и используются для осуществления насильственных движений нижней челюсти, вплоть до открывания рта в полном объеме [6, 41, 61, 18].