Приложение № 1
к Порядку формирования и работы в Министерстве Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий комиссий по рассмотрению вопросов предоставления сотрудникам федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы и в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, членам их семей и гражданам Российской Федерации, уволенным со службы из федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, единовременной социальной выплаты для приобретения или строительства жилого помещения
Рекомендуемый образец

(наименование комиссии, территориальной комиссии)
от

(специальное звание, фамилия, имя, отчество
(при наличии) проживающего (зарегистрированного) по адресу:

(индекс, почтовый адрес,

контактные телефоны,

электронный адрес)
Заявление
Прошу поставить меня  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)
на учет для получения единовременной социальной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения.
Сведения о совместно проживающих со мной членах моей семьи (иных лицах), указанных в пунктах 1 – 4 части 2 статьи 1 Федерального закона от 30 декабря 2012 г. № 283-ФЗ:
супруга (супруг)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
дети  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, количество полных лет, наличие инвалидности
до достижения возраста 18 лет, форма обучения в образовательных организациях)
иные лица  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, находящихся (находившихся) на полном содержании сотрудника (гражданина) или получающих (получавших) от него помощь, которая является (являлась) для них постоянным и основным источником средств к существованию, 
а также иные лица, признанные иждивенцами)
Сведения о лицах, членом семьи которых я являюсь в соответствии со статьями 31 и 69 Жилищного кодекса Российской Федерации:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)
Место прохождения службы:  

Единовременные выплаты (субсидии) в целях приобретения (строительства) жилого помещения ранее во всех местах прохождения государственной службы мною не получались.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
Даю согласие на проведение проверки представленных сведений, а также согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»1.
В случае изменения представляемых сведений обязуюсь в течение 5 рабочих дней направить измененные сведения в комиссию (территориальную комиссию).
«		»		20		г.			
							(подпись сотрудника, фамилия, имя, отчество (при наличии)	
Я,  	,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)
предупрежден о возможности снятия с учета в случае выявления сведений, не соответствующих сведениям, указанным в заявлении и представленных документах, послужившим основанием для постановки на учет для получения единовременной социальной выплаты (если такие сведения свидетельствуют об отсутствии права на постановку на такой учет) в соответствии со статьей 15 Правил.
«		»		20		г.			
							(подпись сотрудника, фамилия, имя, отчество (при наличии)	
Дополнительные сведения  
(сведения о правах на дополнительные социальные

гарантии по жилищному обеспечению, о планируемых дате и основании увольнения со службы и другое)
К заявлению прилагаются следующие документы:
Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Количество листов	Примечание	
1. 				
2. 				
3. 				

«		»		20		г.				
							(личная подпись)		(расшифровка личной подписи)