3.2.3.2. Хирургическое лечение

- При неэффективности антиаритмической профилактической терапии как минимум одним препаратом I или III класса для лечения пароксизмальной ФП, сопровождающейся трудно переносимой или объективно тяжелой симптоматикой рекомендуется проведение катетерной аблации источника ФП. [3, 9]

Уровень убедительности рекомендаций - I (уровень достоверности доказательств - A).

Комментарии: В подавляющем большинстве случаев процедура катетерной аблации включает в себя изоляцию легочных вен, как основного треггерного фактора ФП, с использованием радиочастотных, криотермических или других температурных воздействий. Если в процессе аблации легочных вен будут выявлены иные инициирующие факторы ФП (например, НЖТ, экстрасистолия из полых вен и др.), катетерное вмешательство должно быть расширено и включать аблацию всех вновь выявленных триггеров ФП. В отличие от аблации других форм НЖТ, эффективность катетерной деструкции при пароксизмальной ФП не столь высока. Лишь 50 - 70% больных имеют стойкий синусовый ритм после однократной процедуры и около 70 - 80% пациентов - после повторных катетерных вмешательств. Место катетерной аблации в профилактике рецидивов ФП показано в ПРИЛОЖЕНИИ Б4.

Проведение катетерной аблации по поводу ФП сопряжено с высоким риском тяжелых и потенциально фатальных осложнений (до 4,5%), включая инсульт, тампонаду сердца, сосудистые осложнения, парез диафрагмального нерва, стенозы легочных вен, перикардит и предсердно-пищеводные фистулы. Кроме того, приблизительно у каждого шестого пациента по данным МРТ после аблации выявляются бессимптомные эмбологенные очаги в головном мозге.

- У ряда больных симптоматической пароксизмальной ФП, не имеющих опыта приема ААП, катетерная аблация может быть рекомендована в качестве первого этапа противоаритмического лечения. [3, 9]

Уровень убедительности рекомендаций - IIa (уровень достоверности доказательств - A)

Комментарий: Место катетерной аблации в профилактике рецидивов ФП показано в ПРИЛОЖЕНИИ Б4. Наилучшая эффективность катетерной аблации регистрируется у лиц моложе 70 лет, без признаков органического поражения сердца, гипертонической болезни и апноэ сна, имеющих нормальный или незначительно увеличенный переднезадний размер левого предсердия (до 45 мм по ЭХОКГ).

- Катетерная аблация рекомендована при персистирующей ФП в случае симптоматического характера аритмии, неэффективности попыток ее медикаментозного лечения при условии субъективного предпочтения больных и учете индивидуального риска, связанного с процедурой.

Уровень убедительности рекомендаций - IIa (уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии: При симптоматической персистирующей и длительно персистирующей ФП, как правило, требуется расширенное катетерное вмешательство, где помимо изоляции легочных вен проводится модификация субстрата аритмии в виде линейной и/или точечной аблации в предсердиях. При этом эффективность катетерной аблации (включая повторные попытки) существенно ниже, чем при пароксизмальной ФП и составляет - около 40 - 50% для персистирующей ФП и 30 - 40%, для длительно персистирующей ФП.

- Катетерная аблация ФП должна выполняться специалистами, имеющими достаточный опыт проведения подобных вмешательств, которые смогут своевременно диагностировать и корригировать возможные осложнения процедуры, а сама операция должна проводиться в специализированном медицинском центре на регулярной основе. [3, 9, 14]

Уровень убедительности рекомендаций - I (уровень достоверности доказательств - A)

Комментарии: Перед принятием решения об инвазивном вмешательстве пациент должен получить полную и достоверную информацию о пользе, рисках и альтернативных возможностях лечения ФП.

- У больных симптоматической ФП, направляемых на хирургическое лечение сердечной патологии (замена клапанов, аортокоронарное шунтирование и др.), в качестве дополнительного вмешательства рекомендуется операция "Лабиринт", предполагающая хирургическую изоляцию легочных вен и фрагментацию миокарда обоих предсердий при помощи т.н. техники "разреза и шва", или интраоперационная катетерная аблация с использованием радиочастотных, криотермических или микроволновых воздействий. [4, 9, 15]

Уровень убедительности рекомендаций - IIa (уровень достоверности доказательств - A).

Комментарии: Хирургические методы лечения ФП позволяют обеспечивать более надежный контроль ритма при персистирующей и длительно персистирующей ФП (в 70 - 90% случаев в отдаленной перспективе), по сравнению с рентгенэндоваскулярными катетерными вмешательствами. В то же время, интраоперационные катетерные вмешательства сопряжены с более высоким риском осложнений (до 6 - 10%).