Таблица 14. Сравнение традиционных критериев (на примере RECIST) и критериев оценки ответа на модуляторы иммунологического синапса (mRECIST или irRC)

- Ингибитор рецептора CTLA4 (ипилимумаб) применяется в режиме ограниченного количества введений - не более 4. В некоторых случаях (при стабилизации заболевания или объективном ответе на лечение более 6 мес., сменившимися прогрессированием заболевания) допускается повторное применение курса лечения ипилимумабом (также не более 4 введений) [209].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib).

- Ингибиторы рецептора PD1 применяются в постоянном режиме с интервалом 2 недели (ниволумаб**), 3 недели (пембролизумаб#**) или 4 недели (ниволумаб**) до наступления прогрессирования (см. также раздел 3.4.5 и таблицу 14) или непереносимости, но не более двух лет терапии [190 - 194, 231, 232].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib).

- Однако по данным проведенных исследований отмена терапии ингибиторами рецептора PD1 у пациентов, достигших полного, частичного ответа на лечение не приводит к прогрессированию заболевания [237]. В этой связи, принимая во внимание трудности с доступом к эффективному лечению, может быть рекомендовано прекращение терапии ингибиторами рецептора PD1 также и у пациентов с подтвержденным объективным ответом на лечение (2 последовательных информативных лучевых исследований [КТ или МРТ] с интервалом не менее 8 недель), длящимся более 12 мес.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- При местнораспространенной форме меланомы кожи с изолированным поражением конечности может быть выполнена изолированная гипертермическая перфузия конечности с мелфаланом. Данная процедура имеет ограниченную эффективность и может быть рекомендована как метод паллиативной органосохраняющей терапии у больных с местнораспространенной нерезектабельной формой меланомы кожи, не ответивших на стандартную терапию (ингибиторы BRAF/MEK, модуляторы иммунологического синапса) [238 - 241].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий: данная процедура проводится в отдельных специализированных центрах (ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина", Москва и ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова", Санкт-Петербург)

- При обширных по площади поражениях кожи лица (меланома по типу злокачественного лентиго) для пациентов, не желающих быть подвергнутыми реконструктивно-пластической операции на лице, рекомендуется использование крема имихимод# в качестве средства для уменьшения площади злокачественного лентиго в послеоперационном периоде в случае продолженного роста опухоли или позитивных краях резекции или в качестве самостоятельного метода лечения [242 - 244].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III).

- При метастазах в регионарных лимфатических узлах при невозможности их хирургического удаления рекомендовано рассмотреть возможность проведения дистанционной лучевой терапии в различных режимах: 50 Гр за 20 фракций за 4 недели, 30 Гр за 10 фракций за 2 недели, 32 Гр за 4 фракции за 4 недели [156].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III).

- При симптомных метастазах в костях с обезболивающей целью рекомендуется проведение паллиативной лучевой терапии в следующих режимах: 30 Гр за 10 фракций за 2 недели, 20 - 24 Гр за 5 - 6 фракций за 1 - 2 недели [245].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb).

- Рекомендуется строить алгоритм выбора тактики лечения у больных с метастазами в головном мозге на основании следующих критериев [246, 247].

- Экстракраниальное распространение заболевания и его контроль

- Размер метастазов в головном мозге (больше или меньше 3 см)

- Количество метастазов в головном мозге (солитарный метастаз, олигометастатическое поражение, множественные метастазы).

- Общее состояние по шкале Карновского (более 70%, менее 70%)

- Расположение метастазов в функционально значимых частях мозга

- Наличие или отсутствие неврологической симптоматики

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III).

Комментарий: Открытая хирургическая операция имеет преимущества перед стереотаксической радиохирургией у пациентов с симптомными очагами, а также бессимптомными очагами, расположенными в функционально незначимых частях мозга размером более 3 см при ожидаемой продолжительности жизни (без учета влияния метастаза в головном мозге) более 3 мес. При этом возможно проведение сеанса стереотаксической радиохирургии на операционную полость для улучшения локального контроля.

- Рекомендовано выполнить стереотаксическое радиохирургическое вмешательство при расположении метастаза в функционально значимой части мозга [246].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III).

- При олигометастатическом поражении головного мозга (3 - 10 очагов) размерами до 3 см каждый стереотаксическая радиохирургия может быть рекомендована дополнительно к лекарственному лечению и имеет преимущества перед облучением всего мозга [246].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III).

Комментарий: Сообщения о роли облучения всего мозга при множественных метастазах меланомы в головном мозге или при поражении мозговых оболочек противоречивы. Эта процедура может быть предложена пациенту для облегчения неврологических симптомов при множественных метастазах в головном мозге в случае быстрого прогрессирования на фоне лекарственной терапии [247]. В этом случае могут быть использованы режимы: 30 Гр за 10 фракций за 2 недели; 37,5 Гр за 15 фракций за 3 недели [245].

Лекарственная терапия пациентов с метастатическим поражением головного мозга проводится по тем же принципам, что и для больных с метастазами других локализаций.

- У больных со стабильными метастазами меланомы в головной мозг рекомендуется отдавать предпочтение комбинированной иммунотерапии (анти-CTLA4 + анти-PD1) по сравнению с монотерапией анти-PD1 или монотерапией анти-CTLA4 [248, 249].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa).

- У больных с метастазами в головной мозг рекомендуется отдавать предпочтение комбинированной таргетной терапии по сравнению с монотерапией ингибиторами BRAF [250, 251].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий: Сведения о необходимости назначения лекарственной терапии после хирургического или лучевого воздействия на солитарный метастаз в головном мозге противоречивы. Тщательный контроль и начало терапии в случае появления признаков прогрессирования заболевания может быть более оправданным, чем назначение терапии в "адъювантом" режиме.