Приложение
к Указанию Банка России
”О форме сообщения о поддельных
денежных знаках Банка России
для кредитных организаций”
от 16 июля 2001 г. № 999-У
Банковская отчетность
Код формы документа по ОКУД 0400009301
Код территории
по СОАТО	Код кредитной организации	
	по ОКПО	регистрационный номер	БИК	
				
от		200		 г.	

(наименование кредитной организации)

(область, край, республика)
СООБЩЕНИЕ О ДЕНЕЖНЫХ ЗНАКАХ БАНКА РОССИИ,
ИМЕЮЩИХ ПРИЗНАКИ ПОДДЕЛКИ
Банкнота образца		года; выпуска (модификации)		года;	
достоинством		рублей; серия		; номер		(количество листов		) имеет признаки	
подделки.		
Характеристика поддельной банкноты
ВОДЯНОЙ ЗНАК:	отсутствует		подделан		
	рисунок отличается от подлинного		
	изображение обладает рельефностью		
На просвет:	становится прозрачным (пропитка маслоподобными веществами)		
	контур выглядит светлее бумаги		
	контур выглядит темнее бумаги		
	рисунок (кроме контура) выглядит светлее бумаги		
В УФ-лучах:	полностью виден в виде темного контура		
ЗАЩИТНАЯ НИТЬ:	отсутствует		подделана		
	Отсутствует утолщение в месте расположения		
	Вклеена бумажная полоса		
	Вклеена полимерная полоса		
В УФ-лучах:	не светится		
	светится		цвет свечения		
	видна в виде темной полосы		
На просвет:	микротекст присутствует		отсутствует		
РЕЛЬЕФНЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ (метка для людей с ослабленным зрением и надпись “Билет Банка России”):
	
	не имеют рельефа		
	имеют рельеф		, совпадающий с изображением		
ИЗОБРАЖЕНИЕ розетки серого цвета в правой нижней части лицевой стороны при рассматривании в лупу	
выглядит в виде:	ровного слоя серой краски		
	разноцветных неупорядоченных точек		
	разноцветных упорядоченных точек		
	параллельных тонких линий		
	(отметить только один из вариантов)	
В УФ-ЛУЧАХ имеют свечение:		
	(указать объекты свечения, цвет свечения)	
		
МАГНИТНЫЕ СВОЙСТВА: присутствуют		
Монета достоинством		,		года чеканки, имеющая клеймо		монетного	
двора, имеет признаки подделки.	
Характеристика поддельной монеты
ПАРАМЕТРЫ:	толщина		(мм); диаметр		(мм); масса		(г)	
ПРИЗНАКИ:	оставляет след на бумаге, похожий на след от графитового карандаша		
	глухой звук при ударе		звонкий звук при ударе		
на гурте:	видны следы соединения двух частей		
	присутствуют металлы разных цветов		
	присутствуют металлы только одного цвета		
ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЯ О ПОДДЕЛЬНОМ ДЕНЕЖНОМ ЗНАКЕ:	

		

		

Заведующий кассой:  
(Ф.И.О., подпись)

Примечание.
Выбранные варианты признаков отмечаются знаками “+” или “Ц”.