1.5.4.2. Классификация АВ-узловых реципрокных тахикардий

В зависимости от характера циркуляции импульсов в АВ-узле выделяют три вида АВУРТ:

1. типичный вариант - "медленный-быстрый" или "slow-fast": импульс движется по АВ-узлу антероградно (из предсердий в желудочки) по "медленному" пути, а из желудочков в предсердия (ретроградно) по "быстрому" пути;

2. атипичный вариант - "быстрый-медленный" или "fast-slow": импульс движется по АВ-узлу антероградно по "быстрому" пути, а ретроградно по "медленному" пути;

3. атипичный вариант - "медленный-медленный" или "slow-slow": импульс движется по АВ-узлу антероградно и ретроградно по двум "медленным" путям.

Важнейшим диагностическим признаком типичной АВУРТ является практически одновременная активация предсердий и желудочков во время аритмии, что проявляется на ЭКГ отсутствием зубцов P вследствие их наложения на комплекс QRS и/или значениями интервалов RP < 70 мс (см. ПРИЛОЖЕНИЕ Д2, а также рис. 6). Косвенным признаком ретроградной активации предсердий во время АВУРТ может являться появление в отведении V1 положительного зубца P, наслаивающегося на конечную часть комплекса QRS, что создает картину, схожую с преходящей неполной блокадой правой ножки пучка Гиса - комплекс rSr' (рис. 6). Для уточнения временных взаимоотношений между электрическими сигналами предсердий и желудочков и подтверждения диагноза типичной АВУРТ, как правило, требуется проведение чреспищеводной или эндокардиальной записи сигналов предсердий и желудочков.

Существенно реже наблюдается т.н. "атипичная" АВУРТ с обратным направлением механизма re-entry - "fast-slow" ("быстрый-медленный"), при котором антероградным звеном служит , а ретроградным - . В этих случаях на ЭКГ во второй половине сердечного цикла регистрируются дискретные зубцы P, инвертированные в отведениях II, III и aVF, как отражение ретроградной активации предсердий через , а интервал RP больше интервала PR (см. ПРИЛОЖЕНИЕ Д2).

При наличии у пациента нескольких "медленных" путей в АВ-узле возможна манифестация третьего, наиболее редкого варианта АВУРТ - "slow-slow" ("медленный-медленный"). В этом случае циркуляция импульсов обусловлена последовательным возбуждением двух "медленных" путей АВ-узла. На ЭКГ данный вариант АВУРТ проявляется зубцами P, отрицательными в отведениях II, III, avF, которые регистрируются приблизительно посередине цикла тахикардии (т.е. интервал RP меньше или приблизительно равен интервалу PR).

Рис. 6. Индукция АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) одиночным экстрастимулом при проведении ЧПЭС.

Обозначения к рис 6: ЧПЭГ - чреспищеводная электрограмма предсердий; Ст1 - артефакт постоянного базисного ритма стимуляции предсердий; Ст2 - артефакт преждевременного стимула предсердий (экстрастимула). A и V - осцилляции предсердий и желудочков, соответственно на чреспищеводной электрограмме. Экстрастимул вызывает блокаду проведения по "быстрому" пути - резкое удлинение интервала Ст2-R (феномен "скачка"), что сопровождается возникновением приступа АВУРТ. Ретроградная активация предсердий во время АВУРТ проявляется характерной морфологией rSr' в отведении V1.