Приложение № 6
к Инструкции об организации и проведении профессионального психологического отбора в Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации
Рекомендуемый образец
СОГЛАСИЕ
на прохождение опроса с использованием полиграфа
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
добровольно даю согласие на прохождение опроса с использованием полиграфа (далее – ОИП).
Мне разъяснено, что:
1) ОИП будет проводиться только с моего письменного согласия;
2) перед началом ОИП я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут заданы, имея при этом возможность участвовать в их редактировании;
3) в процессе проведения ОИП я имею право отказаться отвечать 
на тот или иной вопрос или вообще отказаться от дальнейшего участия 
в данной процедуре;
4) материалы, в том числе заключение по результатам проведения ОИП, носят конфиденциальный характер, не подлежат разглашению третьим лицам;
5) при проведении ОИП может осуществляться аудио- и видеорегистрация;
6) ОИП не проводится при наличии медицинских противопоказаний.
Причины, которые препятствуют моему прохождению ОИП, отсутствуют.
«		»		20		г.				
							(подпись)		(фамилия и инициалы)	
После окончания прохождения ОИП я заявляю, что не имею никаких претензий к специалисту по психологическому отбору, проводившему ОИП. Я подтверждаю, что при проведении ОИП в отношении меня не применялись какие-либо меры насилия или другие действия, ущемляющие мои права и достоинство.
«		»		20		г.				
							(подпись)		(фамилия и инициалы)