Приложение № 3
к Инструкции об организации и проведении профессионального психологического отбора в Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации
Рекомендуемый образец
ПРОТОКОЛ
психологического освидетельствования
№		

«		»		20		г.		
							(город)	
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Дата рождения  

3. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда окончил)  

4. Профессия (специальность, должность)  

5. Воинское звание  

6. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации, иных войсках, воинских формированиях,

органах  
(в каких, когда)
7. Отсрочки от призыва на военную службу  
(когда, на каком основании)

8. Семейное положение		, профессия (специальность, должность) жены (мужа)		

9. Профессия (специальность, должность) родителей  

10. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг соревнований, занятые места)  

11. Любимые занятия в свободное время (хобби)  

12. Любимые произведения художественной литературы (2 – 3 названия)  

13. Любимые писатели, поэты, артисты, художники (2 – 3 человека)  

14. Деятели науки, культуры, общественные деятели, к которым испытываете наибольшее уважение		

15. Участие в общественной жизни  

16. Основные черты характера (самооценка)  

17. Виды трудовой деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным (подчеркнуть): точные 

науки, техника, гуманитарные науки, общественная деятельность, другие (указать)  

18. Самочувствие в день обследования  

19. Домашний адрес и телефон  

			
(подпись)		(фамилия и инициалы)	
20. Данные, полученные в процессе психодиагностической беседы  

21. Данные психодиагностического тестирования  

Результаты психологического освидетельствования (заключение о профессиональной пригодности):		

Рекомендации:

Начальник подразделения психологического отбора				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	

Специалист по психологическому отбору				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	

«		»		20		г.