Приложение N 3. Протокол психологического освидетельствования (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ

психологического освидетельствования

N ____

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. _________________

(город)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда окончил) ___

___________________________________________________________________________

4. Профессия (специальность, должность) ___________________________________

___________________________________________________________________________

5. Воинское звание ________________________________________________________

6. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации, иных войсках, воинских

формированиях, органах ____________________________________________________

(в каких, когда)

7. Отсрочки от призыва на военную службу __________________________________

(когда, на каком основании)

___________________________________________________________________________

8. Семейное положение __________, профессия (специальность, должность) жены

(мужа) ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Профессия (специальность, должность) родителей _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг соревнований,

занятые места) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Любимые занятия в свободное время (хобби) _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Любимые произведения художественной литературы (2 - 3 названия) _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Любимые писатели, поэты, артисты, художники (2 - 3 человека) __________

___________________________________________________________________________

14. Деятели науки, культуры, общественные деятели, к которым испытываете

наибольшее уважение _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Участие в общественной жизни __________________________________________

16. Основные черты характера (самооценка) _________________________________

___________________________________________________________________________

17. Виды трудовой деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным

(подчеркнуть): точные науки, техника, гуманитарные науки, общественная

деятельность, другие (указать) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Самочувствие в день обследования ______________________________________

19. Домашний адрес и телефон ______________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________ ______________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

20. Данные, полученные в процессе психодиагностической беседы _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Данные психодиагностического тестирования _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты психологического освидетельствования (заключение о

профессиональной пригодности): ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации:

___________________________________________________________________________

Начальник подразделения

психологического отбора _________ ____________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Специалист по психологическому отбору _________ ____________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.