Приложение N 1. Согласие на проведение психологического освидетельствования и обработку персональных данных (Рекомендуемый образец)

СОГЛАСИЕ

на проведение психологического освидетельствования

и обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт: серия ____, номер ______, выдан: ________________________________,

________________________________________________ дата выдачи _____________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

__________________________________________________________________________,

добровольно даю согласие на участие в проведении психологического

освидетельствования (далее - освидетельствование).

Настоящим согласием я подтверждаю, что ознакомлен(а) с целями и

основным содержанием освидетельствования.

Мне разъяснено, что:

1) освидетельствование может быть проведено только после моего

письменного согласия;

2) освидетельствование будет проводиться с целью определения категории

профессиональной пригодности;

3) результаты психодиагностического тестирования и психодиагностической

беседы будут переданы в военно-врачебную комиссию для использования при

проведении медицинского освидетельствования;

4) результаты освидетельствования будут переданы в кадровое

подразделение, которое выдало мне направление на освидетельствование.

Причины, препятствующие моему участию в проведении освидетельствования,

отсутствуют, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.

В соответствии с частью 4 статьи 9, подпунктом 1 части 2 статьи 10

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

добровольно даю согласие на обработку своих персональных

данных ____________________________________________________________________

(наименование воинской части, осуществляющей обработку

персональных данных)

в целях определения профессиональной пригодности в связи с поступлением на

военную службу по контракту в ГУСП.

Согласие на обработку персональных данных предусматривает любое

действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств с

персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие предоставляется на обработку следующих персональных данных:

___________________________________________________________________________

(указывается перечень персональных данных,

на обработку которых предоставляется согласие)

__________________________________________________________________________.

Согласие на обработку персональных данных действует со дня его

подписания до его отзыва мной путем подачи письменного заявления.

"__" __________ 20__ г. _____________

(подпись)