2.4 Инструментальная диагностика

- Рекомендовано проводить отомикроскопию/отоэндоскопию [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: При отомикроскопии/отоэндоскопии обращают внимание на состояние барабанной перепонки (тонкая, толстая, рубцовая, наличие тимпаносклеротических очагов или петрификатов), наличие, характер и глубину ретракционных карманов, наличие дефекта, его размер, локализацию, характер краев (эпидермизированные, подвернутые внутрь барабанной полости, спаянные со структурами барабанной полости, омозолелые), состояние слизистой оболочки барабанной полости (явления и степень мукозита, очаги тимпаносклероза, тимпанофиброз, полипозные изменения, грануляции, эпидермизация барабанной полости), состояние цепи слуховых косточек, если они визуализируются (кариес, лизис фрагментов цепи, их эпидермизация), состояние латеральной стенки аттика, адитуса (если есть признаки их деструкции). Во время данного обследования возможно диагностировать холестеатомный процесс и его активность. Следует обратить внимание, что при эпитимпанитах дефект барабанной перепонки может быть точечным, визуализироваться только при продувании пациента, может быть прикрыт серной коркой, а в ряде случаев временно отсутствовать (например, при стойкой ремиссии ХГСО). Тогда особое внимание нужно уделить состоянию латеральной стенки аттика: есть ли хотя бы минимальная деструкция. Иногда заболевание имитирует рецидивирующий экссудативный средний отит, но при внимательном отомикроскопическом осмотре наряду с прозрачным экссудатом в барабанной полости визуализировался холестеатомный мешок, который может занимать всю барабанную полость, при этом в области ненатянутого отдела барабанной перепонки имеется небольшой ретракционный карман. При наличии глубоких ретракционных карманов целесообразно использование отоэндоскопов с различным углом обзора (0°, 30° и 70°) для диагностики глубины и области их распространения.

- Рекомендовано проведение исследования функции слуховой трубы с помощью пустого глотка, пробы Тойнби, пробы Вальсальвы или продувания слуховой трубы баллоном Политцера [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: Диагностированная дисфункция слуховой трубы может быть причиной существующей ретракции барабанной перепонки, как на этапе обследования, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Этот момент необходимо учитывать при проведении хирургического лечения, а также в назначении лечебных и реабилитационных мероприятий в раннем и позднем послеоперационном периодах.

- Рекомендовано исследование слуха с помощью камертонов и тональной аудиометрии. Данные камертонального исследования (тесты Ринне, Федеричи и Вебера) являются методом скрининга степени и характера тугоухости [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: Тональная пороговая аудиометрия позволяет точно (с достаточной степенью точности) определить степень и характер тугоухости (кондуктивная, смешанная, нейросенсорная) и возможности ее реабилитации. Проведение ультразвукового исследования порогов слуха позволяет подтвердить наличие сенсоневрального или кондуктивного компонента, а также явлений ФУНГа. Несмотря на то, что данные исследования являются субъективными, опираясь на эти данные, врач может прогнозировать, а в дальнейшем контролировать состояние слуховой функции: будет ли улучшение слуха после проведения хирургического лечения, есть ли ухудшение слуха после очередного обострения хронического процесса и оценивать его динамику в отдаленном послеоперационном периоде. Так у пациентов с порогами костной проводимости выше 30 дБ в диапазоне разговорных частот даже при идеально проведенной хирургической операции качественного улучшения слуха нельзя ожидать. А у пациентов с порогами слуха в пределах возрастной нормы или минимальными изменениями слуха, но при наличии распространенного холестеатомного процесса с выраженной деструкцией в полостях среднего уха, особенно при наличии фистула лабиринта, после операции возможно не только ухудшение слуха, но и глухоты.

- Рекомендовано проведение вестибулометрии для оценки состояния вестибулярного анализатора больного уха и диагностики осложнений пациентам с жалобами на головокружение системного характера и неустойчивость, признаками фистулы лабиринта [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендовано выполнение КТ височных костей [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: (см. приложение Г1).

- Рекомендовано проведение МРТ среднего уха, для диагностики холестеатомного процесса [8, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: Появление новых МРТ томографов, выполняющих полипозиционные изображения, режимы T₁, Т₂, EPI и non-EPI DWI (non-echo-planar-imaging diffusion-weighted MRI), позволяет специфично характеризовать холестеатому в 99% случаев и отличить ее от других мягкотканных образований височной кости: секрета, грануляций и холестероловой гранулемы. Отсроченные изображения (T₁ и T₂) позволяют выявить рубцовую ткань, которая проявляется усилением сигнала и ранним - при воспалении, тогда как для холестеатомы не характерно усиление сигнала в отсроченную фазу исследования. В то же время использование только отсроченных без диффузно-взвешенных (DWI) режимов не обеспечивает достоверности исследования. Применение EPI и non-EPI DWI с коэффициентами диффузии b0 и b000 приводит к лучшим диагностическим результатам в связи со снижением возникновения артефактов. Для холестеатомы височной кости характерны следующие результаты МРТ: низкоинтенсивный сигнал T₁, высокоинтенсивный T₂ и высокоинтенсивный non-EPI DWI.