3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендовано основным методом лечения считать хирургическое, которое проводится в период ремиссии заболевания (не ранее чем через 3 - 6 месяцев после последнего обострения) [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: Это необходимо для уменьшения объема операции, лучшей дифференцировке жизнеспособных элементов среднего уха, для снижения частоты осложнений и повышения ее эффективности. Вынужденное оперативное вмешательство в период обострения предусматривает только санацию среднего уха и по открытому типу, выполнение его технически сложно из-за плохой визуализации структур на фоне кровотечения, что повышает риск возникновения ятрогенных осложнений. Американские коллеги рекомендуют проведение хирургического лечения пациентам с ХГСО, неподдающимся консервативному лечению, либо протекающим с различными осложнениями. Учитывая отличия в организации медицинской помощи населению в России, рекомендуется выполнять санирующие операции больным ХГСО с осложнениями в отделениях ургентной направленности, а вне обострения - в специализированных отделениях или Центрах, имеющих соответствующее оборудование и специалистов, владеющих методами реконструктивной хирургии среднего уха. Принцип ранней хирургии ХГСО позволяет лучше санировать очаг воспаления, сохранить слуховую функцию, исходную анатомию среднего уха, сократить сроки реабилитации.

- Рекомендовано при обострении ХГСО, хирургическое лечение проводить только при риске развития у пациента угрожающего жизни состояния (внутричерепные осложнения, лабиринтит, мастоидит, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис) или при устойчивом к консервативной терапии процессу [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].

- Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: В этом случае проводятся расширенные санирующие операции (расширенная радикальная операция с обнажением твердой мозговой оболочки и оболочки синуса), консервативная санирующая операция открытого типа или аттикоантромастоидотомия с дренированием антрума.

- Рекомендовано при мезотимпаните проводить тимпанопластику I, II или III типа (по Вульштейну Х., 1972) в зависимости от степени разрушения цепи слуховых косточек с использованием различных протезов (аутопротезы из хряща и наковальни, титановые протезы, комбинированные титановые протезы с флюуоропластом, керамические протезы и другие) [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].

- Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: (см приложение Г2).

- Рекомендовано при эпитимпаните, эпимезотимпаните, особенно при наличии холестеатомы, проводить открытые, полуоткрытые и закрытые варианты санирующих операций с тимпанопластикой в зависимости от распространенности процесса [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

- При наличии холестеатомы через 6 - 12 месяцев после выполнения санирующей операции с тимпанопластикой рекомендуется выполнять ревизионную операцию ("second look") с целью исключения рецидива холестеатомы [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: Заподозрить рецидив холестеатомы можно по прогрессирующей тугоухости в отдаленном послеоперационном периоде, стойкой незакрывающейся перфорации неотимпанальной мембраны и периодическим выделениям из барабанной полости. При отсутствии каких-либо жалоб со стороны пациента диагностировать рецидив холестеатомы до недавнего времени можно было только лишь с помощью хирургической ревизии. В последнее время альтернативой хирургии в диагностике рецидива холестеатомы является МРТ височных костей с использованием различных режимов. При обнаружении рецидива холестеатомы приходится расширять объем операции вплоть до проведения аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки и формированием открытой полости.

- Рекомендовано выполнять плановую тимпанопластику детям, начиная с возраста 8 - 10 лет [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: Тимпанопластика у детей осуществляется значительно реже, чем у взрослых; показания к этой операции ограничены. Вместе с тем именно для детей она особенно важна, поскольку предотвращает неправильное формирование речи и умственного развития ребенка. С другой стороны, ее широкое применение ограничивается особенностью холестеатомы у детей (ее агрессивностью); анатомо-физиологическими особенностями слуховой трубы и носоглотки; трудностью определения ее функционального состояния; более частой аллергизацией и иммунной неустойчивостью; детскими инфекционными заболеваниями, трудностями ведения послеоперационного периода. Поэтому в более раннем возрасте она показана только при двустороннем процессе и выраженной кондуктивной тугоухости.