3.1 Хирургическое лечение

- При очень ранней стадии ГЦР (BCLC 0) у больных без сопутствующего цирроза печени или с компенсированным циррозом (при сохранной функции печени, нормальном уровне билирубина, без портальной гипертензии) может быть рекомендовано хирургическое лечение в объеме резекции печени с учетом объективной оценки функциональной состоятельности остающейся части печени [25 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: размер опухоли и множественное внутриорганное поражение не является абсолютным противопоказанием к резекции.

- При раннем ГЦР пациентам, не подходящим для резекции печени (билобарное опухолевое поражение или декомпенсированный цирроз печени - CP B/C, BCLCA) рекомендуется выполнение ортотопической трансплантации печени [25 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: чаще используются так называемые "Миланские критерии": размер единственной опухоли не более 5 см или наличие в печени до 3 очагов с диаметром наибольшего узла не более 3 см и отсутствием инвазии в сосуды.

- Во время ожидания трансплантации печени рекомендуется проведение bridge-терапии (терапия "ожидания"), или "понижение стадии" (down-staging), что включает в себя неоадъювантное или иное противоопухолевое лечение (аблацию, трансартериальную (химио) эмболизацию, резекцию печени, химиотерапию сорафенибом), направленное на увеличение вероятности выполнения трансплантации печени, также способствующее селекции и исключению агрессивных случаев ГЦР [3, 31 - 32].

Комментарий: при успешном лечении случаев местно-распространенного ГЦР, не подходящих исходно под критерии трансплантации и "понижения" стадии (down-staging) до принятых критериев, возможна трансплантация печени, как метод радикального лечения ГЦР.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При раннем ГЦР (BCLCA) и противопоказаниях к трансплантации печени рекомендуется рассмотреть применение методов локальной деструкции опухоли (РЧА и другие методы аблации) [33 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: РЧА показана при неоперабельном ГЦР, в сочетании с резекцией печени, в период ожидания трансплантации; при рецидиве после резекции печени либо РЧА солитарных или единичных опухолевых узлов до 3 см в диаметре. При прилежании опухолевого узла к "критичным" органам и структурам, целесообразно использовать инъекции этанола.

РЧА противопоказана при множественном поражении печени, больших размерах опухоли (> 3 см в диаметре), декомпенсированном циррозе (Child-Pugh C), внепеченочных проявлениях заболевания, наличии портального шунта, не смещаемом прилежание опухолевого узла к органам и крупным желчным протокам.

- При раннем ГЦР (BCLCA) и противопоказаниях к трансплантации печени рекомендуется рассмотреть стереотаксическую лучевую терапию как вариант аблативных технологий при единичных (N 1 - 3) опухолевых узлах в печени.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При промежуточной стадии ГЦР (BCLC B) рекомендуется выполнение трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) в качестве первой линии паллиативного лечения при нерезектабельном/неоперабельном процессе без признаков инвазии/тромбоза магистральных печеночных сосудов и без внепеченочных проявлений заболевания, а также в комбинации с другими методами локального и системного воздействия, в период ожидания трансплантации печени [36 - 39].

- При достижении объективного и стойкого (> 6 мес.) эффекта ТАХЭ в отсутствие внепеченочных метастазов и сохранной функции печени возможны повторные сеансы химиоэмболизации.

- При неэффективности ТАХЭ, определяемой как отсутствие объективного эффекта (критерии mRECIST) или появление новых опухолевых очагов в зоне воздействия ТАХЭ после технически эффективной 1 - 2 кратной эмболизации зоны опухолевого поражения печени, следует рассмотреть возможность системной терапии [40].

Противопоказания: декомпенсированный цирроз (CP C), тромбоз магистральных ветвей или ствола воротной вены, желудочно-кишечное кровотечение, портальный шунт, внепеченочное распространение заболевания, некупируемый асцит, тяжелые нарушения свертывающей системы крови.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- При ранней и промежуточной стадии ГЦР (BCLC A/B) в случаях, не подходящих под другие варианты локо-регионарного лечения и/или резекции, рекомендуется рассмотрение конформной 3D дистанционной лучевой терапии по опухоль (30 - 60 Гр) [41].

Комментарий: рекомендуется к применению у больных без цирроза и признаков опухолевой инвазии в нижнюю полую вену, портальную вену и ее ветви.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)