Таблица 2. Химиотерапия первичного рака яичников

Внутрибрюшинная химиотерапия используется только при III стадии в случае выполнения первичной циторедуктивной операции с максимальным размером остаточных опухолевых узлов не более 1 см и требует предварительной имплантации внутрибрюшинного порта.

Комбинация CP (производное платины и циклофосфамид**) не рекомендуется к использованию у пациенток раком яичников в связи с меньшей клинической эффективностью.

- Всем пациенткам раком яичников, начиная с IC стадии, при отсутствии противопоказаний рекомендована лечебная платиносодержащая химиотерапия в количестве 6 курсов (таблица 2) [12].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- Рекомендуется добавить к химиотерапии бевацизумаб** при наличии после циторедуктивной операции остаточных опухолевых узлов более 1 см (или если циторедуктивная операция не выполнена и не планируется в ближайшем будущем) или при IV стадии [18].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарий: бевацизумаб** используется в дозе 7,5 или 15 мг/кг в/в с интервалом в 3 недели в течение суммарно 18 - 22 курсов (или до прогрессирования, если оно наступит раньше), начиная с первого или второго курса химиотерапии.

- В случае серозного рака низкой степени злокачественности после окончания химиотерапии рекомендуется поддерживающая эндокринная терапия [19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарий: в качестве препаратов рекомендованы ингибиторы ароматазы или тамоксифен** до прогрессирования или в течение трех лет. Необходимость определения экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона для определения чувствительности к эндокринной терапии не доказана и является опциональной.

- Целесообразно прекратить лечение после проведения шести (максимум восьми) курсов химиотерапии и перейти к проведению динамического наблюдения до признаков прогрессирования заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарий: в случае прогрессирования опухолевого процесса на фоне химиотерапии первой линии (платинорефрактерный рак) возможна попытка назначения монохимиотерапии одним из неплатиновых препаратов (см. таблицу 3). Во всех других случаях, в том числе при неполном эффекте проведенного лечения и наличии остаточной опухоли, рекомендуется динамическое наблюдение до прогрессирования. Поддерживающая терапия, за исключением бевацизумаба** и эндокринной терапии, является неэффективной. Операция "second-look" также не рекомендуется.

- Рекомендуется считать прогрессированием рака яичников наличие любого из следующих критериев: (а) клинически или радиологически подтвержденное прогрессирование; (б) рост CA125 в два раза выше верхней границы нормы (если ранее он находился в пределах нормы) или рост CA125 в два раза выше своего наименьшего значения, зарегистрированного во время проводимого лечения (если во время лечения нормализации CA125 не зафиксировано), подтвержденное повторным анализом с интервалом не менее 1 недели. [20]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий: критерии прогрессирования рака яичников НЕ являются абсолютным показанием для начала новой линии химиотерапии, а служат для оценки эффективности предыдущего лечения, например, для оценки длительности бесплатинового интервала.

- Хирургическое лечение рецидивов рака яичников рекомендуется при соблюдении следующих условий:

1. платиночувствительный рецидив заболевания (длительность бесплатинового интервала более 12 месяцев);

2. наличие одной или нескольких рецидивных опухолей, в отсутствие канцероматоза и асцита;

3. предыдущая циторедуктивная операция была без макроскопически определяемой остаточной опухоли;

4. общее состояние по шкале ECOG 0 баллов [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: отдельные пациентки с рецидивами рака яичников могут рассматриваться как кандидаты для повторных циторедуктивных вмешательств. Повторная циторедукция целесообразна только в том случае, если может быть выполнена без макроскопически определяемой остаточной опухоли. Хирургическое вмешательство следует планировать до начала химиотерапии по поводу рецидива.

- Рекомендуется рассматривать в качестве показания для начала химиотерапии второй и последующих линий рост очагов и наличие жалоб со стороны пациентки, связанных с прогрессированием опухолевого процесса [23].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

- Рекомендуется основывать выбор химиотерапии рецидивов рака яичников в первую очередь на длительности бесплатинового интервала, который рассчитывается от даты последнего введения производного платины до даты прогрессирования [12, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий: выделяют следующие типы рецидивов:

- платиночувствительный рецидив: длительность бесплатинового интервала превышает 6 месяцев;

- платинорезистентный рецидив: длительность бесплатинового интервала составляет менее 6 месяцев;

- платинорефрактерный рецидив: прогрессирование опухолевого процесса зарегистрировано во время химиотерапии первой линии либо в течение 1 месяца после ее завершения.

В таблице 3 суммированы рекомендуемые для лечения рецидивов рака яичников режимы химиотерапии.