Приложение 4
к письму Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 04.06.2001 № 02-18/07-4047
Примерная форма

(наименование страхователя)
Отчет
об использовании сумм страховых взносов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, финансирование
санаториев-профилакториев и медицинских учреждений страхователей
за		2001 года	
	(отчетный период)		

№ п/п	Наименование мероприятий	Расходы в руб.	Наименование документов, подтверждающих произведенные расходы	
		согласованные с региональным отделением	фактические		
1	2	3	4	5	

					

Руководитель (должность)		Главный бухгалтер	
			
(Наименование страхователя)		(Наименование страхователя)	
							
(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
“		”		2001 год	
М.П.