Приложение 1
к письму Фонда социального страхования Российской  Федерации
от 04.06.2001 № 02-18/07-4047
Управляющему  
(наименование регионального отделения
Фонда)
Заявление
Сведения о страхователе

(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер											
В соответствии с “Порядком направления в 2001 году сумм страховых взносов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, финансирование санаториев-профилакториев и медицинских учреждений страхователей”, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2001 года № 331, прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в 2001 году страховых  взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на мероприятия согласно представленному плану в размере  		руб.

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в 

(наименование регионального отделения Фонда по месту регистрации)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2. и так далее
Руководитель

(Наименование страхователя)
			
(подпись)		(Ф.И.О)	

“		”		2001 год	
М.П.