3.2. Лазерное лечение

Лазерное лечение рекомендуется при:

- невозможности соблюдения медикаментозной терапии;

- неэффективности медикаментозной терапии;

- наличии противопоказаний к проведению хирургического вмешательства;

- категорического отказа больного от операции.

Преимущества лазерных вмешательств:

- малая травматичность процедуры;

- отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений;

- возможность лечения в амбулаторных условиях;

- возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

Лазерные вмешательства подразделяются на:

1) направленные на восстановление оттока внутриглазной жидкости:

- лазерная трабекулопластика;

- лазерная иридотомия;

- лазерная десцеметогониопунктура и другие;

2) снижение продукции внутриглазной жидкости:

- лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная).

- Лазерная трабекулопластика (ЛТП), селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) рекомендуются при открытом УПК, умеренно повышенном уровне ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a)

Комментарии: Механизм лечебного действия ЛТП - рубцевание после лазерных ожогов приводит к натяжению и смещению трабекулы внутрь. За счет этого достигается устранение блока шлеммова канала, а также улучшение фильтрации влаги через трабекулу вследствие растяжения ткани между рубцами и увеличения просвета между волокнами трабекулы.

При СЛТ воздействие на трабекулу существенно слабее, и гипотензивный эффект достигается за счет других механизмов: избирательного фототермолизиса с облитерацией только нагруженных меланином макрофагов трабекулярной зоны (селективность). Применяется большой диаметр пятна, сверхкороткий залп, низкая энергия, при этом отсутствует термальное повреждение ткани трабекулы. Сохраняется возможность проведения процедуры неоднократно.

- Не рекомендуется при далекозашедшей стадии глаукомы, высоком уровне ВГД, закрытом УПК, плохой визуализации структур УПК [1; 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a)

Комментарии: ЛТП неэффективна при далекозашедшей стадии глаукомы, поскольку даже при корректно проведенной процедуре дополнительный уровень снижения ВГД будет незначительным. Кроме того, ЛТП противопоказана при высоких цифрах ВГД из-за возможности выраженного реактивного синдрома, усиливающего офтальмогипертензию.

- Лазерная иридотомия (иридэктомия) рекомендована при полном или частичном закрытии УПК [1; 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Механизм лечебного действия - формирование сквозного отверстия достаточного диаметра для устранения зрачкового блока. Перфорация считается полноценной в случае визуализации тока жидкости, смешанной с пигментом, в переднюю камеру. В этом случае радужка обычно отходит назад, углубляя периферию передней камеры.

- Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП) рекомендована при повышении ВГД после непроникающей глубокой склерэктомии [2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Механизм лечебного действия - создание микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке - трабекулодесцеметовой мембране. Вмешательство проводится в зоне, проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.

- При высоком ВГД и отсутствии предметного зрения рекомендована лазерная транссклеральная циклокоагуляция.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Механизм лечебного действия - подавление продукции внутриглазной жидкости.