3.2 Хирургическое лечение

Декомпрессивная краниотомия - единственный метод хирургического лечения злокачественного ишемического инфаркта. Принятие решения о выполнении декомпрессивной краниотомии проводится мультидисциплинарной бригадой, включающей нейрохирурга, невролога, нейрореаниматолога.

- Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии у больного со злокачественным инсультом в бассейне СМА при наличии показаний [3, 21, 12].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Декомпрессивная краниотомия показана при:

- уровне бодрствования по ШКГ 9 баллов и более

- поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 часа инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта

- молодом возрасте пациента (< 60 лет)

- изолированной ишемии бассейна СМА

- срок инсульта не более 48 часов

- отсутствии тяжелой соматической патологии

- отсутствии геморрагической трансформации с формированием внутримозговых гематом с масс-эффектом

Интраоперационно проводится внутривенное введение антибиотиков широкого спектра. Допустимо выполнение декомпрессивной краниотомии, если в процессе предоперационной подготовки нарушение бодрствования углубилось до 7 баллов по ШКГ. Если на этапе предоперационной подготовки развилось нарушение бодрствования до глубокой комы, проведение операции уже бесперспективно.

Методика проведения декомпрессивной краниотомии.

Методика проведения ДКТ при МИИ заключается в следующем [2, 3, 5]. Больного укладывают на спину с поворотом головы в сторону здорового полушария. Голове придают такое положение, чтобы скуловая дуга соответствовала горизонтальной плоскости. Для достижения такого положения головы под гомолатеральную лопатку подкладывают валик толщиной 10 см. Если у больного короткая шея, то для придания голове удобного положения, его можно уложить на бок. Разрез мягких тканей в лобно-теменно-височной области выполняют по двум методикам. Распространенным является типичный разрез в форме вопросительного знака с началом на уровне скуловой дуги перед козелком с дальнейшим отсепаровыванием кожно-мышечно-апоневротического лоскута и отведением его на лицо. Также допустимо выполнение другого разреза в виде большой подковы, с началом за ухом (на уровне проекции продолжения скуловой дуги кзади), кожно-мышечно-апоневротический лоскут отсепаровывают и откидывают книзу. Вариант разреза по типу большой подковы обладает меньшей длиной и кровоточивостью, сохраняет основные стволы поверхностной височной артерии, мягкотканный этап операции проводится быстрее, исключается возможность повреждения лицевого нерва. Этот вариант разреза позволяет полностью убрать костные структуры до основания средней черепной ямки. Но поскольку кожно-мышечно-апоневротический лоскут отводят книзу, а не на лицо, мягкие ткани больше нависают и мешают выполнить адекватный подход к основанию черепа, что неприемлемо, например, при черепно-мозговой травме или во время операции при внутримозговой гематоме и разрыве аневризмы. После скелетирования кости выпиливают костный лоскут. Верхние границы пропила делают не ближе, чем 3 см от саггитального шва для избежания кровопотери в парасаггитальной области. Передней границей трепанации является вертикальная линия, проведенная через ключевую точку лобной кости - место перехода верхней височной линии в основание скулового отростка лобной кости. После выпиливания костного лоскута дополнительную резекцию кости к основанию черепа проводят кусачками, предварительно отсепаровав ТМО от кости. Таким образом, нижней границей трепанационного окна является основание черепа в области СЧЯ. При резекции кости к основанию СЧЯ ориентируются на уровень скуловой дуги. Так, при резекции кости кзади от скулового отростка височной кости, уже в области пирамиды поднимаются на 1 см выше уровня продолжения скуловой дуги, ввиду близкого расположения сигмовидного синуса. В этом участке также можно ориентироваться на уровень надсосцевидного гребня - костного образования, редко встречающегося в описании анатомических руководств. Данный гребень располагается над сосцевидным отростком и соответствует уровню скуловой дуги. При резекции кости не следует опускаться ниже надсосцевидного гребня ввиду близости сигмовидного синуса. Задней границей трепанации является вертикальная линия, проведенная через астерион - место схождения лямбдовидного, затылочно-соцевидного и теменно-сосцевидного швов. В итоге, после окончания резекции кости размеры костного дефекта составляют не менее 12 x 14 см с полным устранением чешуи височной кости до основания СЧЯ (при среднестатистическом размере черепа). Верхний листок ТМО вдоль всего трепанационного окна подшивают к надкостнице, в височной области - к мышце. Далее ТМО рассекают дугообразно основанием книзу с дополнительными радиальными насечками. После гемостаза проводят свободную пластику ТМО искусственной оболочкой, мягкие ткани зашивают послойно, височную мышцу не сшивают для лучшего декомпрессивного эффекта. Эпидурально устанавливают дренаж по Редону, который удаляют на следующие сутки после контрольной КТ. Швы с кожи снимают не ранее, чем на 12-е сутки после операции, так как напряжение кожного лоскута после операции у больных может сохраняться в течение 2 недель и более.