Приложение N 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных федерального государственного гражданского служащего Министерства здравоохранения Российской Федерации, иных субъектов персональных данных

Типовая форма согласия

на обработку персональных данных федерального государственного

гражданского служащего Министерства здравоохранения Российской

Федерации, иных субъектов персональных данных

Я,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный(ная) по адресу ________________________________________,

___________________________________________________________________________

паспорт серия ____ N _______, выдан ______________________________________,

___________________________________________________________________________

(кем выдан, дата)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам Министерства здравоохранения Российской Федерации,

зарегистрированного по адресу: 127994, Москва, Рахмановский пер., д. 3, на

обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций),

совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования

таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

гражданство;

прежние фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место и причина их

изменения (в случае изменения);

владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;

образование (когда и какие образовательные, научные и иные организации

закончил, номера документов об образовании, направление подготовки или

специальность по документу об образовании, квалификация);

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая работу по

совместительству, предпринимательскую и иную деятельность), военная служба;

классный чин федеральной государственной гражданской службы Российской

Федерации и (или) государственной гражданской службы субъекта Российской

Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и

(или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и

когда присвоены);

государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и

когда);

степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения

близких родственников (родители, братья, сестры, дети), а также супругов, в

том числе бывших;

места рождения, места работы и адреса регистрации по месту жительства

(месту пребывания), адреса фактического проживания близких родственников

(родители, братья, сестры, дети), а также супругов, в том числе бывших;

фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения, места рождения,

места работы и адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания),

адреса фактического проживания бывших супругов;

пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

близкие родственники (родители, братья, сестры, дети), а также супруги,

в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие

документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

(фамилия, имя, отчество (при наличии), с какого времени проживают за

границей);

адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес

фактического проживания;

паспорт (серия, номер, когда и кем выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за

пределами Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для

граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную

службу);

идентификационный номер налогоплательщика;

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

наличие (отсутствие) судимости;

допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,

учебы (форма, номер и дата);

наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на

федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации или ее

прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также

обязательного психиатрического освидетельствования;

сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

имущественного характера, а также о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера членов семьи;

сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской

Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на федеральную

государственную гражданскую службу Российской Федерации, ее прохождением и

прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений), для

реализации полномочий, возложенных на Министерство здравоохранения

Российской Федерации действующим законодательством Российской Федерации.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания

настоящего согласия в течение всего срока прохождения федеральной

государственной гражданской службы Российской Федерации (работы) в

Министерстве здравоохранения Российской Федерации;

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Министерство

здравоохранения Российской Федерации вправе продолжить обработку

персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах

2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального

закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

после увольнения с федеральной государственной гражданской службы

Российской Федерации (прекращения трудовых отношений) персональные данные

будут храниться в Министерстве здравоохранения Российской Федерации в

течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока

хранения документов;

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут

обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных

законодательством Российской Федерации на Министерство здравоохранения

Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных: ________________________________

(число, месяц, год)

________________________________

(подпись)