3.1.2. Консервативое лечение

При ретракция стомы рекомендовано:

- двухкомпонентная система с конвексными пластинами и поясом для дополнительной фиксации пластины;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- паста-герметик (в полосках), защитное или адаптационное кольцо для выравнивания углубления + однокомпонентная система;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- рекомендации по снижению массы тела;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- обучение ирригации (при сигмостоме).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

При парастомальной грыжи рекомендовано:

- переход на более гибкие калоприемники (однокомпонентные, двухкомпонентные с адгезивным фланцем);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- использование специального пояса или эластичного бандажа (вырезание отверстия в бандаже в проекции стомы недопустимо из-за увеличения риска возникновения пролапса и парастомальной грыжи!);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- прекращение ирригации.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

При пролапсе (эвагинация) стомы рекомендовано:

- вправление кишки вручную (для уменьшения отека используется лед) в положении пациента лежа;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- бандаж эластичный после вправления кишки, поверх калоприемника;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- калоприемники с пластиной большого диаметра и большого объема, прозрачные мешки (для наблюдения за состоянием слизистой стомы).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

Стриктура стомы:

- бужирование (при полноценном инструктаже пациентов позволяет в 52 - 60% избежать операции);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- двухкомпонентные калоприемники (для удобного ежедневного доступа к стоме), реже однокомпонентные с недренируемыми (закрытыми) мешками;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- расслабляющие средства (осмотические слабительные).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

При парастомальных свищах рекомендовано:

- дренаж свища;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- тотальное парентеральное питание для уменьшения отделяемого из свища.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- паста-герметик, двухкомпонентная система, конвексная пластина (в случае пристеночного свища в области кожно-кишечного соединения);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- раневые (послеоперационные) мешки, позволяющие контролировать отхождение содержимого по свищу, при необходимости дренировать его, промывать;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- защитная пленка, защитный крем для профилактики и лечения повреждения перистомальной кожи.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

При нагноении (несостоятельность кожно-слизистого шва) рекомендовано:

- тщательный осмотр: определение глубины раны и наличия раневой полости;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- промывание и очищение раны антисептическими растворами;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- открытый дренаж или "влажное заживление" (на рану - ранозаживляющий порошок, альгинатные повязки или повязки гидрофайбер, предпочтительно серебросодержащие, для изоляции раны - гидроколлоидные повязки) + паста-герметик или защитные кольца, двухкомпонентные калоприемники.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

Современные принципы лечения кожных осложнений в области стомы (УДД - 2a, УУР - B) [42, 51 - 56]:

- защита окружающей стому кожи обеспечивается адекватным использованием современных адгезивных калоприемников и специальных средств ухода за кожей;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- "влажное заживление" поврежденной кожи достигается использованием калоприемников и перевязочных средств на гидроколлоидной основе;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- двухкомпонентные системы калоприемников, благодаря смене 1 раз в 3 - 5 дней, обеспечивают щадящий уход и оптимальный лечебный эффект при поражении кожи вокруг стомы;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- для эффективного лечения и профилактики кожных осложнений больной или его родственники должны быть хорошо обучены использованию средств ухода.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

При аллергическом дерматите рекомендовано:

- замена на другую марку калоприемника;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- двухкомпонентная система;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- гидрокортизоновая мазь, эмульсия (аппликации), стероидный аэрозоль;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- защитный крем;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- защитная пленка;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- оральные и местные антигистаминные средства.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

При контактном дерматите рекомендовано:

- исключение механического повреждения кожи (аккуратное отклеивание калоприемника, щадящий, с помощью мягких материалов, уход за стомой);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- исключение химического воздействия на кожу (предотвращение протекания кишечного отделяемого за счет обеспечения герметичного прилегания пластины к коже вокруг стомы, обеспечение ухода за кожей с помощью нейтральных средств);

использование двухкомпонентных калоприемников.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано применение в зависимости от степени повреждения кожи следующих средств:

- эритема - защитный крем, защитная пленка;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- мацерация, эрозия - ранозаживляющий, абсорбирующий порошок, для подсушивания кожи, возможно применение 0,5 - 1% раствора бриллиантового зеленого. При выраженном поражении рекомендуется 1 - 2-кратное использование гидрокортизоновой мази, эмульсии;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- язва - ранозаживляющий порошок, паста, гидроколлоидная пластина;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- регуляция стула (следует избегать неустойчивого стула, диареи).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

При фолликулите рекомендовано:

- срезание волос на коже вокруг стомы, аккуратное отклеивание пластин (без выдергивания волосков), адекватный уход за кожей;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- использование двухкомпонентных калоприемников;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- использование местных антисептиков (0,5 - 1,0% раствор бриллиантового зеленого);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- при выраженных воспалительных явлениях рекомендуется пероральный прием антибиотиков;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- коррекция общего состояния (иммуностимулирующая терапия, витаминотерапия).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

При гипергрануляции кожи рекомендовано:

- аккуратное вырезание отверстия в пластине, чтобы его края не травмировали слизистую оболочку и кожу вокруг стомы;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- использование двухкомпонентных калоприемников;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- удаление грануляций при выраженных симптомах (боль, кровотечение, протекание) прижиганием (ляписный карандаш, электрокоагуляция);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- использование пасты-герметик поверх грануляций.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- При гангренозной пиодермии (прогрессивный некроз кожи неизвестной этиологии наблюдается при язвенном колите и болезни Крона с равной частотой - 1,5 - 5,0%) рекомендовано (УДД - 2a, УУР - B) [57 - 59].

- хирургическая обработка раны (пустулы, язвы) под местной анестезией;

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)

- локальное применение стероидных препаратов (обезжиренного состава) или иммунодепрессивных средств в сочетании с альгинатными повязками с серебром; использование гидроколлоидных повязок;

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)

- двухкомпонентные системы калоприемников.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)

При неэффективности местного лечения в течение 2 недель используется комплексная лечебная терапия, включающая антибиотики, системные кортикостероиды и иммунодепрессанты. Биологическая терапия может быть полезной для улучшения заживления язв у пациентов, которые не отвечают или частично отвечают на предшествующую терапию. Перенос стомы в другое место применяют, если все другие варианты лечения были исчерпаны и только у больных со стабильным течением заболевания или при частичной ремиссии.

Сочетанные осложнения кишечной стомы.

Тактику лечения выбирают в зависимости от преобладания осложнений самой стомы (хирургическое лечение) или кожных перистомальных изменений (консервативное лечение).