Приложение 3

"__" ___________ 2000 г. N _______

Исполнительному директору

территориального фонда ОМС

__________________________

(наименование субъекта РФ)

Ф.И.О. ___________________

О мотивированном

отказе

Уважаемый _______________!

Территориальный фонд ОМС _____________________________________

(наименование субъекта РФ) рассмотрел счет от ________ N ___ на

сумму __________ рублей и производит его оплату на сумму _________

рублей.

При этом не оплачиваются следующие позиции данного счета:

1. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские

услуги, оказанные гражданину ________ (Ф.И.О.) на сумму ___ рублей

по причине _______________________________________________________

код причины _______ (цифрой).

2. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские

услуги, оказанные гражданину _______ (Ф.И.О.) на сумму ____ рублей

по причине _______________________________________________________

код причины ________ (цифрой).

3, 4 и т.д.

Примечание. В данном письме могут быть перечислены причины

мотивированных отказов разных счетов.

Директор Ф.И.О.

Главный бухгалтер Ф.И.О.

М.П.

Исп. Ф.И.О.

телефон