Приложение 5
АКТ
экспертной оценки качества медицинской помощи
“		”		200		г.	№		
I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта  

(наименование проверяющей организации)
2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО  

3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную  

4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в реестре счета  

5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации  

6. Номер и серия полиса  

7. Номер и серия паспорта  

8. Номер истории болезни  

9. Клинический диагноз
- основного заболевания		, код по действующей МКБ		
- сопутствующего  

- осложнения  

10. Исход заболевания  

11. Срок лечения с		по		
12. Стоимость лечения по счету №		от		, предъявленному	
территориальному фонду 2  

13.	Постатейный состав тарифа на мед. услуги, утвержденный на территории оказания медицинской помощи  

14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская помощь. В случае оказания плановой медицинской помощи указать: кем направлен пациент  

15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная, амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)
16. Ф.И.О. лечащего врача  

II. Экспертиза
№ п/п	Этапы лечебно-диагностического процесса	Продолжительность лечения	Затраты ЛПУ согласно утвержденным тарифам	Краткий перечень недостатков	
1	2	3	4	5	
1 и т.д.					
III. Заключение эксперта:
Причины проведения экспертизы:  

Что выявлено в результате экспертизы:  

Заключение эксперта:  

Гл. врач				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Экономист				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Эксперт ТФОМС (СМО, филиала ТФОМС)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)