Приложение 7. Акт о согласовании проведения взаимозачета по финансовым расчетам

Приложение 7

См. данную форму в MS-Excel.

АКТ

О СОГЛАСОВАНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ВЗАИМОЗАЧЕТА

ПО ФИНАНСОВЫМ РАСЧЕТАМ МЕЖДУ

территориальным фондом ОМС __________________________

(наименование субъекта РФ)

и территориальным фондом ОМС __________________ за медицинскую

(наименование

субъекта РФ)

помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам за пределами территории страхования.

1. На основании Инструкции "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования", утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70, стороны согласовали суммы взаимной задолженности по предъявленным счетам (Таблица).

┌───┬─────────────────────────────┬───┬───────────────────────────┐

│ │ Территориальный фонд │ │ Территориальный фонд │

│ │ обязательного медицинского │ │обязательного медицинского │

│ │ страхования (А) │ │ страхования (Б) │

│ │ наименование субъекта │ │ наименование субъекта │

│ │ Российской Федерации │ │ Российской Федерации │

├───┼───────┬──────┬─────┬───────┬┼───┼──────┬──────┬─────┬───────┤

│ N │счета, │сумма,│отка-│сумма, ││ N │счета,│сумма,│отка-│сумма, │

│п/п│полу- │предъ-│зано │приня- ││п/п│полу- │предъ-│зано │приня- │

│ │ченные │явлен-│в оп-│тая к ││ │ченные│явлен-│в оп-│тая к │

│ │ТФОМС │ная по│лате │взаимо-││ │ТФОМС │ная по│лате │взаимо-│

│ │(А) <*>│счетам│сче- │расчету││ │(Б) │счетам│сче- │расчету│

│ │от │в гр. │тов │с ТФОМС││ │от │в гр. │тов │с ТФОМС│

│ │ТФОМС │1 │на │(Б) ││ │ТФОМС │5 │на │(А) │

│ │(Б) <*>│ │сумму│ ││ │(А) │ │сумму│ │

│ │дата, N│ │ │ ││ │дата, │ │ │ │

│ │ │ │ │ ││ │N │ │ │ │

│ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │

├───┼───────┼──────┼─────┼───────┤├───┼──────┼──────┼─────┼───────┤

│ А │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 ││ Б │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

│ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │

│ │итого: │ │ │ ││ │ │ │ │ │

└───┴───────┴──────┴─────┴───────┴┴───┴──────┴──────┴─────┴───────┘

--------------------------------

<*> ТФОМС А и Б - фонды, участвующие в проведении взаимозачета.

2. На основании п. 14 вышеназванной Инструкции стороны

договорились: погасить задолженности на сумму _____ руб. ___ коп.

(сумма прописью)

________________ взаимозачетом.

Исполнительный директор Исполнительный директор

ТФОМС _________________ ТФОМС _________________

Ф.И.О. ________________ Ф.И.О. ________________

Подпись: ______________ Подпись: ______________

Главный бухгалтер Главный бухгалтер

Ф.И.О. ________________ Ф.И.О. ________________

Подпись: ______________ Подпись: ______________

М.П. М.П.

Приложение 6. Коды территориальных фондов ОМС