Приложение
к Указанию Банка России
от 21 марта 2019 года № 5096-У
«О форме и порядке направления эмитентами в Банк России уведомления, содержащего информацию, которая не раскрывается и (или) не предоставляется»
(форма)
Исх.  

от «		»		20		г.	
УВЕДОМЛЕНИЕ
содержащее информацию, которая не раскрывается
и (или) не предоставляется
1	Сведения об уведомлении	
1.1	Порядковый номер уведомления 1		
2	Сведения об эмитенте	
2.1	Полное фирменное наименование (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций)		
2.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
2.3	Место нахождения		
2.4	Основной государственный регистрационный номер		
2.5	Идентификационный номер налогоплательщика		
2.6	Адрес страницы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», используемой для раскрытия информации (если применимо)		
3	Информация, которая не раскрывается и (или) не предоставляется эмитентом 2	
3.1	Вид (наименование) документа (сообщения)3, информация в котором не раскрывается и (или) не предоставляется		
3.2	Номер и (или) наименование структурной единицы документа (части, раздела, главы, пункта, подпункта, абзаца), содержащей информацию, которая не раскрывается и (или) не предоставляется (если применимо)		
3.3	Информация, которая не раскрывается и (или) не предоставляется 4		
3.4	Основание, в силу которого информация не раскрывается и (или) не предоставляется 5, с обоснованием соответствия указанному основанию		

(подпись)		(наименование должности, инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)