3.6 Лимфома Ходжкина и пожилой возраст

Среди впервые выявляемых случаев лимфомы Ходжкина доля лиц старше 60 лет, по данным различных популяционных исследований, составляет от 15 до 35%. В последние 20 лет результаты лечения больных лимфомой Ходжкина значительно улучшились во всех возрастных группах, кроме лиц >= 60 лет [37]. Это связано с тем, что негативное влияние на длительность общей выживаемости имеет не только пожилой возраст как независимый фактор, но и целый комплекс других факторов риска. В этой возрастной группе преобладают больные с распространенными стадиями заболевания, B-симптомами, выраженной коморбидной отягощенностью, плохим исходным состоянием по шкале ECOG и Эпштейн-Барр - позитивным статусом.

Относительная редкость участия лиц старше 60 лет в клинических исследованиях (менее 10%) создает сложности в доказательстве эффективности тех или иных программ лечения и, соответственно, в выборе терапии первой линии для этих больных. Плохая переносимость относительной дозо-интенсивности лечения (relative dose intensity, RDI), приближенной к адекватной расчетной величине, приводит к снижению относительной дозо-интенсивности до <= 65% от запланированной и к существенному укорочению как общей выживаемости, так и выживаемости до прогрессирования.

Выбор программы лечения для больных старше 60 лет всегда представляет большие трудности и остается индивидуальным в значительно большей степени, чем у более молодых больных. Следует помнить, что контроль над ЛХ для этих больных имеет первостепенное значение, так как любые программы второй линии для них связаны с высоким риском или невозможны в силу возраста или высокой коморбидности. С другой стороны, учитывая прогнозируемую популяционную выживаемость людей старше 60 лет, выбор терапии должен проводиться с учетом переносимости и сохранения качества жизни [38].

Приемлемая по гематологической токсичности и эффективности программа ABVD - "золотой стандарт" - представляет высокий риск развития легочной токсичности, вызванной блеомицином**, частота которой в группе >= 60 лет составляет 24%, а связанная с ней смертность - 18%. Применение интенсивных программ в этой возрастной группе сопряжено с высоким риском смертности, ассоциированной с терапией: при использовании программы BEACOPP в базовых дозах смертность, связанная с терапией, достигает 21%, но исключение этопозида - программа BACOPP - снижает данный показатель до 12%, что все же является неприемлемым риском для больных лимфомой Ходжкина. В двух проспективных исследованиях, показавших эффективность режима VEPEMB, смертность от токсичности терапии составляла 3% и 7%.

Тем не менее, при наличии распространенных стадий заболевания (IIB + факторы риска, III - IV стадии) и отсутствии абсолютных противопоказаний, предпочтительно проведение комбинированной химиолучевой терапии. Соматически сохранные пациенты в возрастной группе >= 65 лет могут рассматриваться как кандидаты для назначения более интенсивных программ химиотерапии. Напротив, более молодые, но имеющие коморбидные ограничения - нуждаются в снижении потенциального риска токсических осложнений. Пациентам >= 65 лет при наличии легочной патологии нецелесообразно проводить более двух циклов с блеомицином** или же необходимо вообще рассмотреть проведение программы без блеомицина** [39].

Имеющаяся сердечная патология и/или риск развития кардиальных осложнений требуют проведение программ без антрациклиновых агентов, например, ChlVPP (хлорамбуцил**, винбластин**, прокарбазин**, преднизолон**). Также следует минимизировать объем лучевой терапии на область средостения.

С целью снижения риска кардиотоксических осложнений применения доксорубицина возможна замена последнего на менее кардиотоксичные - митоксантрон или идарубицин (из расчета: доксорубицин** 50 мг/м2 - митоксантрон или идарубицин 12 мг/м2, доксорубицин 25 мг/м2 - митоксантрон** или идарубицин** 5 мг/м2).

Кроме того, с целью минимизации риска миелотоксических осложнений или при коморбидной отягщенности возможно применение программ CHOP-21 и CVP. В крайних случаях пациентам, имеющим серьезные противопоказания к назначению полихимиотерапии, можно назначать метрономную терапию типа PEPC или монохимиотерапию агентами, активными против ЛХ. Кратность назначения и курс в данном случае будут зависеть от эффективности и токсических осложнений. Применяются винбластин** по 10 мг в/в 1 раз в 10 дней, монотерапия этопозидом** по 50 мг/м2 или эндоксаном по 50 - 150 мг перорально, курсами по 7 - 14 дней под контролем показателей общего анализа крови.

Лучевая терапия в дозе 26 - 30 Гр назначается на остаточные очаги опухоли с консолидирующей целью и может иметь самостоятельное значение при I - II стадиях без дополнительных факторов риска. Однако применять лучевую терапию на лимфатические коллекторы брюшной полости и паховые области следует с учетом коморбидности.