Таблица 2. Толерантные дозы на критические органы

В том случае, когда не получается получить план, при котором будут выполняться одновременно оба критерия (достаточное дозовое покрытие заданного объема-мишени при одновременном отсутствии превышения пределов лучевых нагрузок на критические органы) решение стоит принимать для каждого пациента индивидуально. Рекомендации и N 89 [48]

- Режим фракционирования.

В настоящее время нет каких-либо однозначных показаний в пользу того или другого режима фракционирования. Более того, нет консенсуса по использованию режима фракционирования дозы. В литературе содержатся данные о следующих режимах: 4 фракций по 7 Гр, 5 фракций по 6 Гр, 6 фракций по 5 Гр и 5 фракций по 5,5 Гр [49]. Следует отметить, что величины доз за фракцию приведены в общем случае для первоначального нормирования по точкам A. При 3D-оптимизации значения доз, предписанных на объем мишени, могут быть больше или меньше в зависимости от дозиметрического планирования, учитывая ограничения по дозам на органы риска.

- Для лечения больных РШМ после хирургического вмешательства рекомендуется следующая методика послеоперационной сочетанной лучевой терапии, которая проводится через 21 - 28 дней после операции.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий:

1. Дистанционная лучевая терапия

Конформная лучевая терапия на область малого таза (ложе первичной опухоли) и зоны регионарного метастазирования СОД 46 - 50 Гр (4-х-польное облучение, IMRT). Режим фракционирования, принятый в России, 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

- Для 4х-польного облучения учитываются объемы CTV:

CTV-T (включает ложе удаленной опухоли, культю влагалища, область параметриев);

CTV-N (регионарные лимфатические узлы - запирательные, внутренние, наружные и общие подвздошные)

CTV-PTV границы отступа составляют для CTV-T 1115 мм, для CTV-N7 - 10 мм.

Органы риска (мочевой пузырь, прямая, толстая и тонкая кишка, головки бедренных костей)

- Для IMRT:

CTV1 - культя влагалища с включением паравагинальной области между мочевым пузырем и прямой кишкой

CTV2 - паравагинальная/параметральная область, проксимальная часть влагалища

CTV3 - включает общие, наружные и внутренние области подвздошных лимфатических узлов

Пресакральная область, включающая мягкие ткани кпереди от S1 - S1 позвонков (минимум 1,0 см)

В область оконтуривания общих, наружных и внутренних подвздошные лимфатических узлов включаются сосуды плюс расширение контура до 7 мм (исключая кости, мышцы, тонкую кишку). Также в зону контура включаются метастатически подозрительные лимфатические узлы, лимфоцеле, и если имеются хирургические клипсы.

Включаются мягкие ткани между внутренними и наружными подвздошными сосудами вдоль стенок костных структур таза.

Пресакральная зона включает зону мягких тканей кпереди от S1 - S2 позвонков минимум 1,5 см.

Верхняя граница: отступ на 7 мм от промежутка между позвонками L4 - 5

Нижняя граница: верхний край головки бедренной кости и паравагинальной области на уровне верхнего края культи влагалища

PTV1 - CTV1 + 15 мм

PTV2 - CTV2 + 10 мм

PTV3 - CTV3 + 7 мм

Общее PTV складывается из суммы PTV1, PTV2 и PTV3

Органы риска:

Кишечник - петли кишечника контурируются от уровня L4 - 5 до сигмовидного изгиба ободочной кишки. Включается сигмовидная кишка, нисходящий/восходящий отделы ободочной кишки.

Прямая кишка - наружный контур стенки прямой кишки от уровня изгиба сигмовидной кишки до ануса

Мочевой пузырь - наружный контур

Кости - кости таза, крестец, тело позвонка L5, вертлужная впадина и проксимальный отдел бедренной кости, головка бедренной кости [48].

2. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (¹⁹²Ir, ⁶⁰Co)

Внутриполостное облучение культи влагалища РОД 3 - 5 Гр. 2 - 3 раза в неделю, СОД 21 - 25 Гр.