Приложение № 1 
к Порядку получения разрешения представителя нанимателя на участие федеральных государственных гражданских служащих Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка и её территориальных органов на безвозмездной основе в управлении некоммерческими организациями (кроме политической партии и органа профессионального союза, в том числе выборного органа первичной профсоюзной организации, созданной в Росалкогольрегулировании) в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав их коллегиальных органов управления, утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 25 апреля 2019 г. № 102
Рекомендуемый образец
Руководителю Росалкогольрегулирования (руководителю территориального органа Росалкогольрегулирования)

(инициалы, фамилия)
от  
(наименование должности)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении 
в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав коллегиального органа управления некоммерческой организацией
В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27 июля 2004 г. 
№ 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

(указать организационно-правовую форму и наименование некоммерческой организации, адрес, виды деятельности)

в качестве единоличного исполнительного органа (члена коллегиального органа управления) (нужное подчеркнуть).
Участие в управлении некоммерческой организации будет осуществляться в свободное от службы время и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или возможности возникновения конфликта интересов при исполнении должностных обязанностей.
			«		»		20		г.	
(подпись)		(расшифровка подписи)								

Регистрационный номер 
в журнале регистрации заявлений		

Дата регистрации заявления	«		»		20		г.	

(подпись лица, зарегистрировавшего уведомление)		(расшифровка подписи)