Приложение N 1. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Госкорпорацией "Росатом" к проведению мероприятий по контролю при осуществлении федерального государственного строительного надзора при строительстве, реконструкции объектов федеральных ядерных организаций (Форма)

В Госкорпорацию "Росатом"

Заявление

об аттестации эксперта, привлекаемого Госкорпорацией

"Росатом" к проведению мероприятий по контролю

при осуществлении федерального государственного

строительного надзора при строительстве, реконструкции

объектов федеральных ядерных организаций

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) ______________________________

2. Адрес места жительства _____________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность _________________________

_______________________________________________________________________

вид, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код

подразделения (при наличии)

4. Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии) _____________

5. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

6. Область экспертизы <1> - ___________________________________________

7. Вид государственного контроля (надзора) - федеральный

государственный строительный надзор при строительстве, реконструкции

объектов федеральных ядерных организаций.

8. С обработкой моих персональных данных, в порядке, предусмотренном

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451;

2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173,

4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст.

1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст.

4217, 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст. 1276; N 27, ст. 3945;

N 31, ст. 4772), указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации, а

также формирования и ведения Реестра сведений об аттестации экспертов,

привлекаемых Госкорпорацией "Росатом" к проведению мероприятий по контролю

при осуществлении федерального государственного строительного надзора при

строительстве, реконструкции объектов федеральных ядерных организаций,

согласен.

9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Приложение: копии документов <2> на ___ л., в том числе:

копии документов, подтверждающих наличие высшего образования, на __ л.;

копии документов, подтверждающих наличие стажа работы по

специальности, соответствующей области экспертизы, на ___ л.;

копии документов, подтверждающих наличие опыта проведения проверок,

экспертиз, испытаний в качестве эксперта в заявленном виде экспертиз, на

___ л.

Подпись заявителя _____________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.