2.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

- Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), амилаза, холестерин, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму; определить протромбиновый индекс (ПТИ) [1, 2, 6, 9, 63, 64, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Выполняется для определения увеличения активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, что позволяет оценить наличие и активность синдромов цитолиза и холестаза. Для выявления снижения синтетической функции печени выполняют протеинограмму и ПТИ.

- Рекомендовано определение серологических маркеров ЦМВ - выявление антител классов IgG и IgM в сыворотке крови, а также определение индекса авидности антител IgG при помощи иммуноферментного анализа (ИФА), твердофазного хемилюминесцентного иммуноферментного метода или иммуноблота (ИБ) [18, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Основными лабораторными маркерами, подтверждающие острую ЦМВ-инфекцию (первичное заражение вирусом), являются IgM антитела в сочетании с сероконверсией IgG и/или низкоавидные IgG антитела. При первичном заражении вирусом на 5 - 7 день вырабатываются анти-ЦМВ IgM, через 10 - 14 дней - низкоавидные анти-IgG, затем постепенно авидность [s7] антител увеличивается, они становятся высокоавидными. Анти-IgM в большинстве случаев исчезают через 1 - 2 месяца, низкоавидные анти-IgG - через 1 - 3 месяца, высокоавидные антитела класса IgG циркулируют в крови носителя пожизненно. При использовании различных тест-систем для выявления анти-ЦМВ IgM антител специфичность и чувствительность тестов методом ИФА составляют 30 - 88%, соответственно. Следовательно, выявление в крови анти-ЦМВ IgM недостаточно для установления диагноза острой ЦМВИ, необходимо повторное исследование крови через 2 недели для установления факта появления IgG (сероконверсии) при их отсутствии, а при наличии анти-ЦМВ IgG антител - необходимо определение их авидности. При латентной инфекции в крови присутствуют только высокоавидные IgG антитела. При активной ЦМВ-инфекции вследствие реактивации или реинфекции вируса возможно выявление IgM антител (но в меньшем титре и на протяжении более короткого временного периода по сравнению с острой ЦМВ-инфекцией) и высокоавидные IgG антитела. Титр или количество IgG антител не отражает степени репликативной активности ЦМВ и не может служить основанием для постановки диагноза активной ЦМВ-инфекции и назначения специфической противовирусной терапии. Твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный метод обладает существенно более высокими аналитическими чувствительностью и специфичностью по сравнению со стандартным методом ИФА, что кардинально снижает вероятность ложноположительных результатов и делает его методом выбора по определению серологических маркеров. ИБ, позволяющий детектировать анти-IgM и анти-IgG к отдельным структурным и неструктурным белкам ЦМВ, является золотым стандартом для выявления антител класса IgM (аналитические чувствительность и специфичность 100%). Присутствие антител к антигену pp65 (ранний белок), pp72 (предранний белок) расценивается как маркер активной репликации вируса. По мере развития инфекционного процесса появляются антитела к белку pp28.

- Рекомендовано проведение молекулярно-биологического исследования - выявление ДНК ЦМВ в крови, моче, слюне, бронхоальвеолярном лаваже (при наличии показаний), ликворе (при наличии показаний), плевральной жидкости (при наличии показаний), а также определение количества ДНК ЦМВ в крови, ликворе (при наличии показаний) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [64, 65, 67, 68, 69, 70, 80, 81, 82, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Клиническое и прогностическое значение определения ДНК в различных биологических жидкостях не одинаково. Присутствие возбудителя в слюне является лишь маркером инфицированности и не свидетельствует о существенной вирусной активности. Наличие ДНК в моче доказывает факт заражения и определенную вирусную активность, но вследствие длительного (до нескольких лет после заражения) обнаружения вируса в моче не может быть единственным лабораторным критерием активной ЦМВ-инфекции, и требует дополнительных исследований. Прогностическая ценность изолированного обнаружения вируса в моче беременной для антенатальной ЦМВ-инфекции составляет не более 20 - 30%. Наиболее важное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК в крови, свидетельствующее о высоко активной репликации вируса и его роли в имеющейся патологии. Наличие ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови беременной является достоверным признаком активной репликации ЦМВ и служит важным маркером высокого риска антенатального заражения вирусом плода. При первичном инфицировании в стадии "серологического окна" до начала синтеза антител выявление ДНК ЦМВ в крови является единственным маркером активной репликации вируса.

- Рекомендовано определение антигенов ЦМВ в биологическом материале с использованием реакции иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноцитохимического метода, mRNA NASBA [64, 65, 68, 69, 73, 74, 75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Комментарий: Для обнаружения предраннего и раннего белков вируса с молекулярной массой pp72 и pp65 в слюне и моче используют метод РИФ. По количеству светящихся клеток делают вывод об интенсивности выделения вируса. Время выполнения исследования 24 - 36 часов. В диагностике активной ЦМВ-инфекции используют определение в лейкоцитах крови вирусного антигена pp65 иммуноцитохимическим методом. Появление в крови вирусного белка pp65 опережает развитие клинических симптомов ЦМВ-инфекции, количественный уровень антигенемии коррелирует с развитием клинических симптомов и вероятностью ЦМВБ. Современная методика детекции активной ЦМВ-инфекции путем определения ЦМВ-антигена pp67 методом mRNA NASBA показывает большую специфичность по сравнению с pp65-антигенемией и позволяет определять антиген ЦМВ в замороженных или лизированных образцах крови. Методы выявления антигенов уступают по чувствительности молекулярным методам, основанным на ПЦР, дающим возможность прямого качественного и количественного обнаружения ДНК ЦМВ в биологическом материале в кратчайшие сроки.

На этапах проведения противовирусной терапии (ПВТ) и диспансерного наблюдения

- Рекомендовано проведение контрольного клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, холестерин, мочевина, креатинин [1, 2, 6, 9, 63, 64, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано проведение контрольного молекулярно-биологического исследования - выявление ДНК ЦМВ в крови, моче, а также определение количества ДНК ЦМВ в крови, ликворе (при наличии показаний) при положительном результате качественной реакции методом ПЦР [64, 65, 67, 68, 69, 70, 80, 81, 82, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)