3.4.1. Дистанционная лучевая терапия

Наиболее распространенный способ ЛТ РПЖ - дистанционное фотонное облучение.

- Рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Показания к ДЛТ:

- локализованный РПЖ (T1a-T2cN0M0);

- местнораспространенный РПЖ (T3-T4N0M0) (в сочетании с гормональной терапией).

Противопоказания к ДЛТ:

- абсолютные:

- предшествующее облучение малого таза;

- острый воспалительный процесс прямой кишки;

- постоянный уретральный катетер;

- ожирение IV степени;

- относительные:

- сниженная емкость мочевого пузыря;

- хроническая диарея;

- инфравезикальная обструкция, требующая надлобковой цистостомии;

- язвенный колит в стадии ремиссии.

Преимущества ДЛТ:

- возможно полное излечение;

- нет необходимости в хирургическом лечении;

- лечение можно проводить амбулаторно.

Недостатки ДЛТ:

- длительное лечение (1,5 - 2 мес);

- трудности в оценке эффективности лечения;

- невозможность точного стадирования опухолевого процесса;

- неизлечиваемость сопутствующей доброкачественной гиперплазии;

- возможные осложнения;

- лучевая терапия может не являться необходимой у определенной категории больных.

- При стандартной (конвенциальной) лучевой терапии рекомендуется использование методик планирования, при которых предстательная железа и семенные пузырьки идентифицируются исходя из анатомического строения окружающих органов (костные структуры, контрастированные мочевой пузырь и прямая кишка) [83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Облучение рекомендовано проводить с четырех полей. Суммарная очаговая доза (СОД) на предстательную железу должна составлять 65 - 70 Гр, на тазовые лимфатические узлы - 45 - 50 Гр, ежедневная доза облучения - 1,8 - 2,0 Гр [82].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

- При низком риске метастатического поражения лимфатических узлов облучение регионарных зон проводить не рекомендовано.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Рекомендуется применение техники конформной лучевой терапии или методики IMRT (ДЛТ с модуляцией интенсивности дозы) для подведения доз радиации >= 72 Гр. При необходимости подведения доз > 78 Гр рекомендуется использование методики IGRT (ДЛТ с модуляцией интенсивности под контролем динамической визуализации).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Рекомендуется у больных РПЖ низкого риска применять ДЛТ в дозах от 75,6 до 79,2 Гр в режиме стандартного фракционирования (с сопутствующим облучением семенных пузырьков или без) обладает достаточной эффективностью. У больных промежуточного или высокого риска эффективной следует считать дозу 81 Гр, поскольку более низкие дозы облучения ассоциированы с худшими показателями выживаемости.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - lb)

Факторы, влияющие на эффективность ЛТ локализованного РПЖ:

- уровень ПСА;

- степень дифференцировки опухоли;

- клиническая стадия РПЖ;

- СОД.

Повышение СОД, подводимой к предстательной железе, приводит к улучшению результатов лучевого лечения РПЖ. В 4 рандомизированных исследованиях, включавших 1465 больных локализованным РПЖ, увеличение дозы облучения > 66 Гр приводило к снижению смертности от РПЖ на 29% по сравнению с пациентами, получившими дозу < 66 Гр [117].

В другом исследовании 5-летняя безрецидивная выживаемость больных, получивших дозу >= 72 Гр, составила 87% по сравнению с 55% в группе больных, получивших дозу < 72 Гр [117].

Повышение СОД при проведении конвенциальной ЛТ неизбежно ведет к увеличению побочных реакций и осложнений, связанных с увеличением лучевой нагрузки на окружающие органы и ткани. Для повышения эффективности лучевого лечения с одновременным снижением радиационных осложнений разработана методика 3D-конформной ЛТ, при который клинический объем облучения соответствует индивидуальной кривизне границ и форме предстательной железы. Методика 3D-конформного облучения предусматривает проведение ряда мероприятий:

- иммобилизацию больного с помощью специальных устройств;

- топометрию на компьютерном томографе;

- 3D-планирование;

- применение многолепестковых сложных коллиматоров;

- применение компьютерной системы анализа и слежения за распределением доз.

Применение конформной ЛТ позволяет существенно уменьшить лучевую нагрузку на мочевой пузырь и прямую кишку. Так, объем прямой кишки, на который попадает доза 66 Гр и выше, составляет 33,7% при конформном облучении и 62,7% при конвенциальном, объем мочевого пузыря - соответственно 22,0 и 50,5% C [82].

Осложнения ДЛТ [82]:

- недержание мочи - 0 - 1,4%;

- эректильная дисфункция - 55 - 67%;

- диарея - 1,4 - 7,7%;

- стриктуры уретры - 2,6 - 11,0%;

- гематурия - 2,6 - 10,8%:

- постоянная гематурия - 1,0 - 2,7%;

- ректальное кровотечение - 2,6 - 14,9%;

- постоянное ректальное кровотечение - 0 - 2,7%.

Результаты ДЛТ при лечении локализованного РПЖ представлены в табл. 10 [35, 60, 87, 130].