3.2.1 Внутрипузырная иммунотерапия

- Рекомендовано проведение внутрипузырной БЦЖ-терапии с использованием полной дозы в течение 1 - 3 лет пациентам с опухолями с высоким риском развития рецидива и прогрессирования [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1A)

- Для достижения оптимальной эффективности БЦЖ-терапия должна быть выполнена по регламентированной (поддерживающей) схеме.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1A)

Комментарии: индукционные инстилляции вакцины БЦЖ классически выполняются в соответствии с эмпирической 6-недельной схемой, которая была предложена Моралесом в 1976 г. (шесть еженедельных инстилляций вакцины БЦЖ в дозе 120 мг). В метаанализе, положительный эффект наблюдался только у пациентов, получавших БЦЖ-терапию по поддерживающей схеме. Используется много различных поддерживающих режимов, от 10 инстилляций, проведенных в течение 18 недель, до 27 более чем за 3 года. С помощью метаанализа невозможно было определить, какая поддерживающая схема БЦЖ была наиболее эффективной. Преимущество БЦЖ перед митомицином в предупреждении развития рецидива и прогрессирования появляется только при применении БЦЖ-терапии продолжительностью не менее 1 года. Оптимальное количество, частота и длительность поддерживающих индукционных инстилляций остается неизвестной. Однако результаты рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), куда вошли 1355 пациентов, показали, что проведение поддерживающей БЦЖ-терапии в течение 3 лет с использованием полной дозы вакцины снижает частоту рецидивирования по сравнению с 1 годом лечения пациентов из группы высокого риска, но это не относится к пациентам со средним риском. Не наблюдалось различий при сравнении показателей прогрессирования или общей выживаемости.

- Пациентам с РМП эпителия простатической части уретры рекомендовано выполнение ТУР простаты с последующими внутрипузырными инстилляциями БЦЖ [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано выполнение радикальной цистэктомии при БЦЖ-рефрактерных опухолях [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2B)

- Не рекомендовано (абсолютно противопоказано) проведение внутрипузырной инстилляции БЦЖ: в течение первых 2 недель после ТУР; пациентам с макроскопической гематурией; после травматичной катетеризации; пациентам с наличием симптомов инфекции мочевых путей (ИМП) [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: наличие лейкоцитурии или асимптоматической бактериурии не является противопоказанием для проведения БЦЖ, в этих случаях нет необходимости в проведении антибиотикопрофилактики. Системные осложнения могут развиться после системной абсорбции лекарственного препарата. Таким образом, следует учитывать противопоказания к внутрипузырной инстилляции.

- Рекомендовано принимать во внимание, что внутрипузырная БЦЖ-терапия оказывает большее количество побочных эффектов по сравнению с внутрипузырной химиотерапией.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1A)

Комментарии: однако опасные побочные эффекты встречаются менее чем у 5% пациентов и в большинстве случаев могут быть эффективно излечены. Показано, что поддерживающая схема лечения не ассоциирована с повышенным риском побочных эффектов в сравнении с индукционным курсом терапии.

- Рекомендовано при описании побочных эффектов после внутрипузырной инстилляции БЦЖ необходимо отражать их тип и степень [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: рекомендации для конкретных ситуаций представлены международной группой по изучению РМП (IBCG) и испанской группой ученых (табл. 6) [15].

- БЦЖ рекомендуется использовать с осторожностью (относительные противопоказания) у иммунокомпрометированных пациентов (иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: некоторые небольшие исследования показали аналогичную эффективность и отсутствие увеличения количества осложнений по сравнению с неиммунокомпрометированными пациентами.

- В связи с тем, что БЦЖ-терапия не меняет естественного течения опухолей с низким риском развития рецидива, рекомендовано рассматривать ее как излишнее лечение для этой категории пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Пациентам с наличием опухолей с высоким риском развития рецидива, которым не выполняется радикальная цистэктомия, рекомендовано назначение курса БЦЖ-терапии в течение 1 - 3 лет с использованием полной дозы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: у пациентов с высоким риском развития рецидивов дополнительный положительный эффект от второго и третьего года терапии должен быть соизмерим с дополнительными расходами и неудобствами.

- У пациентов со средним риском рекомендовано проведение БЦЖ-терапии в течение 1 года с использованием полной дозы, т.к. эта схема более эффективна для предупреждения рецидивирования, чем химиотерапия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: отмечено, что у БЦЖ-терапии больше побочных эффектов, чем у химиотерапии. По этой причине оба вида лечения (БЦЖ-терапия и внутрипузырная химиотерапия) остаются возможными методами терапии. При окончательном выборе терапии следует учитывать риск рецидивирования и прогрессирования для каждого пациента в отдельности так же, как и эффективность и побочные эффекты каждого метода лечения.

- В случае выявления БЦЖ-рефрактерной опухоли не рекомендовано дальнейшее консервативное лечение с применением БЦЖ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: категории, при которых лечение с использованием внутрипузырной БЦЖ-терапии неэффективно, включают случаи:

- если неинвазивная папиллярная опухоль с высокой степенью малигнизации определяется в течение 3 мес. после лечения;

- если РМП (без сопутствующей папиллярной опухоли) определяется в течение 3 или 6 мес. после лечения;

- если опухоль с высокой степенью малигнизации появляется во время БЦЖ-терапии;

- высокая степень рецидивирования после БЦЖ. Рецидив опухоли с высокой степенью озлокачествления/G3 после завершения поддерживающего курса БЦЖ, несмотря на первоначальный ответ [15];

- тяжелые побочные эффекты, которые препятствуют проведению дальнейших инстиляций БЦЖ до завершения индукции.