2.4 Инструментальная диагностика

- Рекомендуется выполнять диагностическую цистоскопию всем пациентам с симптомами, подтверждающими РМП.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1A)

Комментарии: диагностическая цистоскопия не должна заменять цитологическое исследование или какие-либо другие неинвазивные тесты [15]. Диагностика РМП зависит от цистоскопического исследования МП и гистологической оценки удаленной ткани. РМП диагностируется посредством комплексного обследования: цистоскопии, ЦИ мочи и гистологической оценки биоптатов, взятых с разных участков МП.

Первоначально цистоскопия проводится в стационаре. С помощью гибкого цистоскопа с трансуретральным введением местного анестетика достигается лучшая переносимость, особенно у мужчин. Для предупреждения пропуска опухоли должен быть выполнен тщательный осмотр всего эпителия, выстилающего полость МП. Если опухоль МП обнаружена при ранее выполненных визуальных методах исследования, диагностическую цистоскопию можно не выполнять, так как этим пациентам будет выполнена трансуретральная резекция (ТУР).

- При проведении цистоскопии рекомендовано описать все макроскопические характеристики опухоли (локализация, размер, количество и внешний вид) и патологические участки слизистой оболочки. Рекомендуется использовать схему строения МП [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при осмотре МП обращают внимание на количество новообразований, их расположение, размеры, характер роста (экзофитный, эндофитный, смешанный). Оценивают состояние не вовлеченной в процесс слизистой оболочки. Осматривают также слизистую оболочку мочеиспускательного канала т.к. ее состояние важно для выработки тактики лечения больного.

- При проведении диагностической уретроцистоскопии и выявлении новообразования рекомендована биопсия МП либо выполнение ТУР МП.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1A)

Комментарии: РМП представляет собой красноватые, бархатистые образования, которые ничем не отличаются от участков воспаления или могут быть и вовсе не видны. Когда видны аномальные участки уротелия, выявленные опухолевые образования или участки измененной слизистой оболочки, рекомендуется применять "холодную" биопсию или биопсию резекционной петлей. Гистологическое подтверждение наличия опухоли необходимо для постановки диагноза РМП, выработки плана лечения больного. Во время цистоскопического исследования проводится фотодинамическая диагностика. При флюоресцентной цистоскопии материал забирают из всех светящихся участков; при цистоскопии в обычном свете мочевой пузырь делится на условные секторы, из каждого берется материал, но не менее чем из шести точек (случайная или рандомная биопсия) [27]. Чувствительность флюоресцентной диагностики составляет 80 - 96%, специфичность - 65 - 70%. Разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена метод комплексной флюоресцентной диагностики очагов поверхностного рака мочевого пузыря, включающий цистоскопию в белом свете, флюоресцентную цистоскопию и локальную флюоресцентную спектроскопию с препаратом аминолевулиновой кислоты, позволяет повысить специфичность метода флюоресцентной диагностики до 85% [28].

- Рекомендовано брать материал для биопсии из патологического участка уротелия. Биопсия неизмененного участка слизистой оболочки (треугольник, дно МП, правая, левая, передняя, задняя стенки МП) рекомендована в случаях, когда есть положительные результаты цитологического исследования или у опухоли с экзофитным типом роста отсутствует папиллярный компонент [15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: биопсия внешне нормальных участков слизистой оболочки называется случайной (произвольной) биопсией. Ее следует выполнять в качестве дополнения к диагностическому исследованию РМП.

- У пациентов с опухолями стадии Ta, T1 обычно не рекомендуется выполнение случайной биопсии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2A)

Комментарии: вероятность выявления РМП, особенно при низкодифференцируемых опухолях, чрезвычайно мала (2%).

- Рекомендовано брать материал для биопсии простатической части уретры в случаях опухоли шейки МП; когда присутствует или подозревается РМП; когда существуют положительные результаты цитологического исследования без доказательства наличия опухоли в МП или когда визуализируются патологические участки простатической части уретры. Если при проведении первичной диагностики биопсия не выполнена, рекомендовано ее выполнение во время повторной резекции [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано брать материал для биопсии простатической части уретры из патологических участков или из преколликулярной области (в проекции между 5 и 7 ч) с использованием резекционной петли. При первичных неинвазивных опухолях, когда не подозревается стромальная инвазия, рекомендовано применение "холодной" биопсии щипцами [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- ТУР МП после выполнения цистоскопии рекомендуется выполнять в определенном порядке: бимануальная пальпация под анестезией; введение под визуальным контролем резектоскопа; осмотр всей уретру; осмотр всего эпителия, выстилающего МП; биопсия простатической части уретры (если необходимо); "холодная" биопсия (если необходимо); удаление опухоли; бимануальная пальпация после резекции; оформление протокола; оформление бланка-заявки для проведения гистологического исследования [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: ТУР-биопсия является наиболее информативным вариантом биопсии. Больному проводится трансуретральное удаление опухоли мочевого пузыря с подлежащим мышечным слоем в случае отсутствия верификации процесса при наличии опухоли по данным осмотра и лучевых методов диагностики, оценка степени инвазии опухоли.

Цель ТУР при опухолях МП - поставить правильный диагноз и удалить все видимые участки поражения. Данная процедура является одной из самых важных в диагностике и лечении РМП.

- Рекомендуется отображение в протоколе ТУР всех этапов процедуры, степени и полноты резекции [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: объем ТУР зависит от размера поражения.

- Рекомендуется выполнение резекции единым блоком при наличии небольших папиллярных опухолей (< 1 см), включая всю опухоль и часть подлежащей стенки МП [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется выполнение резекции по частям (включая мышечную ткань) для опухолей диаметром > 1 см [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: большие опухоли должны быть резецированы отдельными фракциями, включающими экзофитную часть опухоли, часть подлежащей стенки МП с детрузором и края резецируемой области. Такой подход обеспечивает определение вертикальных и горизонтальных размеров опухоли и помогает повысить эффективность резекции. Нет необходимости в глубокой резекции небольших низкозлокачественных поражений с наличием в анамнезе предшествующей высокодифференцируемой опухоли.

- Рекомендуется отправлять биоптаты из различных участков и резецированные участки тканей на гистологическое исследование в отдельных контейнерах, промаркированных по отдельности [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Для предотвращения деструкции ткани рекомендовано избегать прижигания при проведении ТУР.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2B)

Комментарии: полная и правильно проведенная ТУР необходима для достижения благоприятного прогноза у пациента. Доказано, что отсутствие детрузора в препарате связано с достоверно высоким риском развития остаточной опухоли или раннего рецидива.

- У пациентов с небольшими опухолями (Ta, G1) рекомендуется выполнение коагуляции мелких рецидивных опухолей в амбулаторном порядке.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)